Resumen:
Material y Método: 321(160 Masc) niños (edad 4.39 + 0.83 años), de jardín de infantes fueron evaluados. Se clasificaron a los niños con riesgo de sobrepeso o con sobrepeso cuando el IMC > 85 o > 95 percentilo respectivamente. Se realizaron cuestionarios escritos sobre la percepción de las madres de los hábitos alimentarios y de la imagen corporal de los niños.
Resultados: La prevalencia de niños con riesgo de sobrepeso y con sobrepeso fue de 19% y 18.4% respectivamente. Hubo una diferencia (P<0.001) en la proporción de madres con distorsión de la percepción de la imagen corporal y hábitos alimentarios de niños normopeso versus a las madres de niños con riesgo de sobrepeso o sobrepeso. En el análisis de regresión múltiple tomando el IMC>95 percentilo como variable dependiente mostró que la percepción materna sobre la imagen y hábitos alimentarios (OR: 4.5; 95%CI, 2.5-7.8 p<0.0001) fueron factores de riesgo independientes y significativos para el sobrepeso ajustados por edad y sexo. La concordancia entre la percepción sobre la imagen corporal y los hábitos alimentarios vs. el IMC> 95 percentilo fue pobre; Kappa 0.31+0.07; 95% IC, 0.17-0.44 para la imagen corporal y 0.14+0.06 95% IC, 0.02-0.27 para los hábitos alimentarios.
Conclusiones Esto sugiere que la percepción de las madres sobre la imagen y hábitos alimentarios es un predictor de sobrepeso.
Introducción:
La obesidad está asociada con un incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular y concomitante muerte (1). La prevalencia de sobrepeso en la infancia, una enfermedad multisistémica con consecuencias potencialmente desvastadoras (2), ha aumentado en forma epidémica en estas ultimas 2 décadas. Los niños con sobrepeso tienen más riesgo de ser adultos obesos (3). Por todas estas razones, la intervención a fin de prevenir la obesidad debería comenzar en forma temprana, si fuera posible desde el nacimiento. Este trabajo estudió la habilidad que tienen los padres para detectar la obesidad en sus hijos en la temprana edad de jardín de infantes.
Las madres son buenas mediadoras para la prevención del sobrepeso en niños de jardín de infantes ya que ellas juegan un papel importante en la realización del plan alimentario (4) y los patrones de actividad física de los niños a esta edad (5).
Para los pediatras que trabajan con niños de jardín de infantes, sería muy difícil trabajar con las madres en la prevención de la obesidad sin primero entender como perciben las madres el problema del sobrepeso en sus hijos.
En el mundo occidental el IMC normalmente disminuye a los 2 años y vuelve a aumentar a los 6 años, esto es lo que normalmente se denomina rebote adipositario. Definimos como la edad del rebote adipositario, a la edad en la cual el IMC es más bajo, es decir entre el año de vida y los 12 años (6). Los niños con un rebote adipositario temprano tienden a asociarse con una baja ganancia de peso durante la infancia y con un incremento mayor del IMC en la adolescencia, incrementando así el riesgo de diabetes tipo 2 (7). Por lo tanto factores ambientales en la infancia temprana, podrían estar relacionados con la adecuada regulación de la ingesta energética y con el mayor riesgo de obesidad en la adolescencia y la edad adulta (7).
El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre el sobrepeso y: la edad, el sexo, y la percepción por las madres del sobrepeso de sus hijos.
Población, Material y Métodos
Este fue un estudio transversal de 321 madres de niños (160 masculinos) de 2 a 6 años de edad (Edad media 4.39 +/-0.83 años DS) de 3 jardines de infantes del área programática del Hospital Durand. Los niños fueron examinados entre abril y agosto de 2004.
Fueron incluídos todos los niños de estos 3 jardines de infantes. Si bien el criterio de exclusión fue la presencia de una patología crónica, ningún niño fue excluído ya que en estos 3 jardines no hallamos niños con patología crónica. A aquellos niños cuyas madres eran analfabetas (dos) se realizó el cuestionario en forma oral por la misma pediatra.
La edad, sexo, talla y estadío de Tanner (8,9) fue registrado. Los niños pertenecían a un nivel socioeconómico medio y bajo.
El peso fue medido con un error de 0.1kg en una balanza de pesas, los niños usaban sólo ropa liviana y sin zapatos.
El IMC fue calculado con la siguiente fórmula: Peso en Kg. dividido por la talla en metros al cuadrado. La talla fue medida con un error de 0.1cm con un metro de pared.
Los niños con normopeso fueron definidos cuando presentaban un IMC <85 percentilo, los que tenían riesgo de sobrepeso cuando presentaban un IMC entre el percentilo 85 y 94% y sobrepeso cuando el IMC era > 95 percentilo (10) respectivamente, según el Centers for Disease Control growth charts de niños de USA. El IMC z-score (IMC-z) fue también determinado. Los niños con sobrepeso fueron clasificados además, con sobrepeso severo cuando el IMC-z era > 2.5
Se realizaron cuestionarios escritos sobre la percepción de los hábitos alimentarios de los niños para las madres es decir (come mucho, bien, poco o muy poco) y además sobre la imagen corporal (lo ve muy gordo, gordo, normal o flaco).
En el análisis sobre la percepción materna acerca del peso del niño, de las 4 respuestas posibles: muy gordo, gordo, normal o flaco fueron colapsados en 2 categorías. Las madres que contestaban “muy gordo o gordo” fueron clasificadas como madres que creían que sus hijos tenían riesgo de presentar sobrepeso o que presentaban sobrepeso. Aquellas madres que seleccionaban ”normal o flaco” fueron clasificadas como madres que creían que sus hijos no presentaban riesgo de tener sobrepeso o de presentar sobrepeso. En el análisis sobre los hábitos alimentarios las 4 respuestas fueron colapsadas nuevamente en 2 categorías. Las madres que seleccionaban ” mucho” fueron clasificadas como “percepción” de hijos con riesgo de sobrepeso o sobrepeso, y las que seleccionaban “bien, poco o muy poco” fueron clasificadas como “no percepción”.
Los percentilos de los IMC de los niños fueron comparados con las respuestas de las madres. Determinamos la relación entre los siguientes predictores : la percepción de la madre acerca de la imagen corporal y de los hábitos alimentarios de sus hijos y el reconocimiento por las mismas del sobrepeso.
Este trabajo fue aprobado por el comité de ética del Hospital Durand de Buenos Aires. Cada padre firmó un consentimiento informado luego de explicarle las características del estudio y antes de comenzar el estudio.
Analisis Estadístico
El test de Chi cuadrado fue utilizado para comparar proporciones. La concordancia entre la percepción de la imagen corporal y los hábitos alimentarios versus los registros médicos IMC > 95 percentilo fue determinado por el índice Kappa. La regresión logística múltiple fue realizada para examinar la relación entre el IMC >95percentilo como variable dependiente y otras variables como edad, sexo, imagen corporal y hábitos alimentarios como variables independientes. El valor P < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Los datos fueron expresados como media± DS. El análisis fue realizado usando el paquete software estadístico SPSS10.0 e InfoStat
Resultados
Se evaluaron 321 niños (160 masc.) 19% (n=61) presentaban riesgo de presentar sobrepeso y 18.4% (n=59) presentaban sobrepeso. Once sujetos (3.4%) presentaban obesidad severa (BMI-Z>2.5). El z IMC medio fue de 0.6 + 1.1 (rango -3.4 a +5.0). Los valores medios de los hallazgos clínicos se encuentran en la Tabla 1. No hubo diferencia significativa en la prevalencia de niños con riesgo de sobrepeso y con sobrepeso entre varones y mujeres.
Hubo una diferencia significativa en la prevalencia de distorsión de la percepción de la imagen corporal entre las madres de niños con normopeso y aquellas madres cuyos hijos presentaban riesgo de sobrepeso o sobrepeso (17% vs 87.5%, respectivamente P<0.001)
Entre las 59 madres con niños con sobrepeso, el 23.7% (n=14) creían que su niño realmente presentaba sobrepeso, y sólo el 1.6 % (n=1) de 61 madres de niños con riesgo de presentar sobrepeso consideraban que el riesgo de sobrepeso era real en estos.
Cuarenta y cinco % (n=5) de las madres de niños (n=11) con sobrepeso severo z-IMC> 2.5 consideraron que su peso era normal
Hubo una diferencia significativa en la distorsión de la percepción de la ingesta de los niños entre las madres de niños con normopeso y aquellas cuyos hijos presentaban riesgo de sobrepeso o sobrepeso(36.3% vs 90.8% respectivamente P<0.001) (Figura 2).
Si bien las madres con niños con sobrepeso presentaron una distorsión significativamente mayor sobre la percepción de los hábitos alimentarios, vale la pena remarcar que más de 1/3 (36%) de las madres de niños con sobrepeso presentaron distorsionada esta percepción. Ochenta y cuatro % (n=50) y 96.7% (n= 59) de 59 madres de niños con sobrepeso y 61 con riesgo de sobrepeso respectivamente pensaban que comían adecuadamente o poco. Setenta y dos % (n=8) de 11 madres de niños con sobrepeso severo sostuvieron que comían adecuadamente.
En el análisis de regresión múltiple, considerando al IMC >95 percentilo como variable dependiente mostró que la percepción materna tanto de la imagen corporal como de los hábitos alimentarios (OR: 4.5; 95% IC, 2.5-7.8 p<0.0001) estaban asociadas al sobrepeso ajustado por edad y sexo.
La concordancia entre la percepción de la imagen corporal y hábitos alimentarios versus el IMC> 95 percentilo fue pobre con un índice Kappa 0.31+/-0.07; 95% IC, 0.17-0.44 para la imagen y 0.14+/-0.06 95% CI, 0.02-0.27 para los hábitos alimentarios.
Discusión
Este trabajo demostró que la falta de percepción materna del sobrepeso en niños de jardín de infantes está asociada al mayor riesgo de sobrepeso en este grupo etareo; esto indica que los profesionales de la salud deberían tener una conducta más agresiva con el fin de hacer el diagnóstico de sobrepeso a una edad más precoz y aconsejar adecuadamente a la familia sobre los hábitos alimentarios y la actividad física.
Los niños presentan un rápido incremento del IMC durante el primer año de vida. Luego de los 9 a 12 meses de edad el IMC declina y llega al nadir, a los 5 a 6 años de edad, para luego comenzar un aumento gradual durante la adolescencia y adultez. El punto de máxima delgadez o mínimo IMC se denomina rebote adipositario(6).
Este período puede ser crítico para el desarrollo del sobrepeso (11). Un rebote adipositario temprano, está asociado con un mayor incremento del IMC en la adolescencia y adultez temprana (7).
Un estudio demostró que en niños de 3 a 5 años, un alto grado de control materno sobre la ingesta estaba asociado con una pobre habilidad del niño de regular la ingesta energética, con el consecuente aumento del IMC(12). Estrategias utilizadas por los padres para estimular a los niños a comer puede enseñar a los niños, en un período crítico del desarrollo, a prestar mayor atención a los signos de la saciedad externa en lugar de la interna (13). Si las madres estuvieran al tanto de esto, es decir si supieran que existe una disminución natural del IMC que ocurre entre los 1 y 5 años de edad, un período también marcado por el incremento de los niveles de actividad física y el hábito de picoteo, seguramente no forzarían a sus hijos a comer.
Jain y col. demostraron (14) que muy pocas madres con niños con sobrepeso se mostraron preocupadas por la imagen; y además estas madres no creían que los niños presentaban sobrepeso, y por lo tanto eran indiferentes a esto.
Este estudio coincide con previas descripciones de las madres con niños con sobrepeso, que cuando se les interrogaba específicamente sobre los hábitos alimentarios de los niños, ellas creían que los niños comían porciones normales o incluso más pequeñas de las que deberían comer, y no les preocupaba el peso de sus hijos. Para nuestra sorpresa, cuando se interrogó sobre los hábitos alimentarios a las madres de los niños con normopeso, más de un tercio de ellas consideraba que el niño comía poco o muy poco. Esta distorsión que presentan las madres sobre el tamaño de las porciones, es causa del forcejeo que emplean las madres durante la alimentación de los niños, aún cuando en realidad estos comen las porciones adecuadas.
También las madres expresan una falta de capacidad para decir “no” cuando el niño dice tener hambre, y piensan que diciendo que “no” estarían hambreando al niño. Por lo tanto proveerle un surtido de alimentos a sus hijos resulta una recompensa emocional importante para las madres quienes no parecen resignar a esto (14).
La incapacidad de poner límites a los malos hábitos alimentarios de los niños podría estar relacionado al uso de la comida como una herramienta que tienen los padres para premiar o castigar a los niños.
El uso de las tablas de crecimiento por los médicos para indicar el exceso de peso durante el período preescolar, parecería confundir a muchos padres (15). Los médicos ignoran, el modo en que los padres entienden y perciben la información que les dan sobre el crecimiento de los niños según las tablas. Por lo tanto las madres podrían considerar que el consejo del profesional no se encuadra en la situación particular de su hijo (15).
Otro importante problema es que la identificación del sobrepeso es menor entre los niños preescolares (31%) que entre los adolescentes (76%) (16). Los médicos que evalúan adolescentes con sobrepeso, interrogan más acerca de la actividad física , diagnostican más el sobrepeso durante el examen físico, derivan más asiduamente al nutricionista, realizan más pesquisa de laboratorio y recomiendan más el monitoreo ambulatorio de estos niños. La identificación del sobrepeso en los preescolares no mejoró tampoco en los profesionales que tenían más años en la profesión (16).
Este estudio coincide con descripciones previas de niños jardines de infantes. Entre estos niños, el 26% presentaban sobrepeso (IMC 95 percentilo) y 19% presentaban riesgo de sobrepeso (IMC 85 al <95 percentilo), utilizando el Centers for Disease Control standards, sin embargo las personas que cuidaban a estos reconocían solo al 15.1% de los niños como portadores de sobrepeso (17).
La identificación de niños con sobrepeso por los médicos fue menor en niños menores de 5 años de edad y en particular en aquellos con sobrepeso moderado. En este grupo etareo las madres fuerzan a sus hijos a comer, principalmente debido al hábito de picoteo y al incremento de actividad física. Por lo tanto estos niños no sólo tienen más riesgo de ser sobrealimentados sino que además tienen mayor riesgo de no ser diagnosticados (17). .
Chamberlin y col. (18) observaron que madres de niños preescolares con sobrepeso de bajos recursos socioeconómicos utilizaban la comida para sobrellevar el stress que les provocaba la mala situación económica; tenían dificultades para poner limites con la comida, carecían del conocimiento sobre el normal desarrollo y las conductas alimentarias adecuadas; no sostenían durante el tiempo los cambios que se indicaban en la conducta alimenticia y no creían que el sobrepeso sus niños fuera real. Los profesionales de la salud deberían estar entrenados para desarrollar estrategias para educar a las madres sobre las conductas alimentarias adecuadas de los preescolares.
Dos estudios sugieren que la ingesta energética total no estaría relacionada con la masa grasa en niños. El primer trabajo ( 19) concluye que la masa grasa de los niños se relacionaría con la ingesta de grasas saturadas, monoinsaturadas y carbohidratos pero no con la ingesta energética total ni con el nivel de actividad física. Sin embargo el trabajo se refiere a un grupo atareo diferente (9– 11 años ) al de nuestra población ,es un estudio transversal y no longitudinal, no esta bien definida obesidad ya que por definición debe ser mayor al percentilo 95 y aquí lo definen como mayor del percentilo 85 y el n es muy pequeño (n= 48) .Por todas esta razones no nos parece que la evidencia científica de este trabajo sea suficiente como para avalar estas conclusiones.
El segundo trabajo (20) realizado en 77 niños preescolares se observo que la masa grasa no se relaciono directamente ni con la ingesta energética total ni con el porcentaje de macronutrientes, y en el análisis de regresión múltiple la masa grasa se relaciono solo con el nivel de actividad física. Si bien este estudio tiene también distintas limitaciones ya que no es un estudio longitudinal y los niños solo fueron evaluados por cuatro días, es posible que un niño ingiera igual cantidad de energía que otro y uno tenga sobrepeso y el otro no, debido a que el segundo sea mas activo. Esto puede ocurrirle a un niño normo peso, sin embargo esto no se contrapone con lo descrito en este estudio; donde un niño con sobrepeso la ingesta energética debe ser mayor al requerido para su peso, talla, edad y sexo. De todas maneras el objetivo de nuestro trabajo no fue evaluar a los niños normopeso, sorpresivamente en nuestro análisis, encontramos que mas de un tercio de los niños normopeso, las madres refieren que comen poco o muy poco aunque evidentemente la ingesta era adecuada para este grupo de niños. Estos resultados avalan aun mas nuestras conclusiones sugiriendo que las madres tienen una gran distorsión sobre las porciones adecuadas para los niños.
Este estudio tiene distintas limitaciones. Primero no mide el IMC de las madres, aunque fue descripta en estudios previos (21) como predictor del peso relativo de los niños. Segundo es un estudio transversal, por lo tanto estudios longitudinales son necesarios para determinar la significancia de nuestras observaciones. Tercero :no medimos ni la calidad de comida, ni la actividad física. Como es de amplio conocimiento es muy difícil evaluar que cantidad de actividad física realizan los niños de edad promedio 4 años a través de un interrogatorio, ya que lo que mas cuenta en ellos es la actividad física espontánea y no así la programada. Sin embargo centros especializados y con mas medios que los nuestros si lo hacen pero no a través de un interrogatorio. Cuarto aunque el cuestionario fue un test piloto para mejorar su aplicabilidad, debería haberse re-testeado y esto no fue realizado.
La alimentación es una parte esencial en la maternidad. Es imprescindible aconsejar a estos padres sobre la necesidad de poner límites, establecer rutinas, proveer actividad física, y estimular las conductas adecuadas (22). El desarrollo y mantenimiento de estas destrezas es un desafió para las madres y los médicos pediatras.
Conclusión
Este estudio resalta la importancia del diagnóstico precoz de sobrepeso en preescolares y pone énfasis a la necesidad del reconocimiento materno del sobrepeso en sus hijos.
Programas de prevención de sobrepeso en preescolares deberían desarrollarse, ya que una vez establecido los hábitos poco saludables y el aumento de peso, éste es muy difícil revertirlo.