Tratamiento de la acalasia esofágica con la miotomía de Heller

La acalasia es un desorden motor relativamente infrecuente del esófago, con una incidencia anual reportada de 1 en 100.000 personas [1]. Los hallazgos manométricos característicos incluyen un cuerpo esofágico aperistáltico y ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Los esófagos dilatados, con retención de alimentos, así como los niveles hidroaéreos con la apariencia característica de pico de pájaro de un EEI contraído, son hallazgos radiográficos tardíos. Aunque el origen de la enfermedad permanece incierto, se ha sugerido que el desorden puede ser secundario a una inervación anormal del plexo mientérico del esófago [2]. En conjunción con los estudios radiográficos y manométricos para el diagnóstico de la acalasia, la endoscopía tiene un papel importante en la evaluación de causas potencialmente obstructivas de acalasia [3].

La presentación característica de la acalasia es la de disfagia y regurgitación; menos frecuentemente, los síntomas incluyen dolor torácico, pérdida de peso y acidez [3,4]. La disfagia es progresiva y contribuye tanto a la pérdida de peso como a la dilatación esofágica. La retención de alimentos por largo término en el esófago empeora el síntoma de regurgitación, que puede llevar a la neumonía aspirativa y a los abscesos pulmonares. Entonces, la terapéutica temprana es importante para ponerle fin y potencialmente revertir la dilatación esofágica progresiva.

Los métodos terapéuticos apuntan a paliar los síntomas de la acalasia y no existe en la actualidad ningún tratamiento de la neuropatología subyacente. El principio básico del tratamiento es la disrupción del EEI para reducir la presión esfinteriana. Esto puede lograrse mediante los 2 pilares en la terapéutica de la acalasia: la dilatación neumática y la miotomía del EEI (Heller) [2]. Otras terapias, incluyendo la inyección de toxina botulínica y la farmacoterapia, no son efectivas a largo plazo [2]. Estudios prospectivos randomizados sugieren que la cirugía es más efectiva para paliar la disfagia que la dilatación neumática [5,6]. A pesar de esos estudios, algunos aún consideran que la dilatación neumática es el tratamiento inicial de elección [7,8]. El advenimiento de la cirugía laparoscópica mínimamente invasiva, con su alta tasa de éxitos y mínima morbilidad, ha traído un cambio en la práctica quirúrgica; más pacientes está siendo derivados para la miotomía como tratamiento primario [9].

Este estudio apunta a comparar los síntomas principales de la acalasia (disfagia, regurgitación y dolor torácico) por medio de un cuestionario retrospectivo enviado por correo previamente usado por Zaninotto y col. [10,11]. Los puntajes de los síntomas pre y postoperatorios fueron recolectados de pacientes tratados con miotomía de Heller tanto abierta como laparoscópica. También se investigó la satisfacción global de los pacientes.

Métodos

Comenzando en julio de 1990, 22 pacientes fueron sometidos a miotomía de Heller para acalasia esofágica en el Hotel Diu Hospital, Queen’s University, Kingston, Ontario. Cinco pacientes requirieron la repetición de la miotomía después de una media de 38 meses (rango, 16-75) debido a la recurrencia de los síntomas, para un total de 9 procedimientos abiertos y 18 laparoscópicos. Hubo 12 hombres y 10 mujeres con una edad media de 42 años (rango, 19-73). En 18 pacientes (82%) había fracasado un tratamiento previo no quirúrgico: 10 pacientes (46%) habían recibido dilataciones neumáticas; 5 pacientes tuvieron 1 dilatación, 3 pacientes 2 dilataciones y 2 pacientes tuvieron 3 dilataciones fracasadas. Un enfermo había recibido inyecciones de toxina botulínica y 13 habían sido tratados previamente con antagonistas de los canales de calcio. Un paciente había tenido una cirugía remota efectuada transtorácicamente; sin embargo, investigaciones ulteriores revelaron una constricción residual significativa en el EEI y fue candidato para la miotomía de Heller.

El estudio estándar preoperatorio incluyó seriadas gastrointestinales, endoscopía y manometría esofágica para confirmar el diagnóstico de acalasia. La miotomía de Heller laparoscópica transabdominal fue realizada por un solo cirujano (CDM) de acuerdo con el método descrito por Hunter y col. [12]. La unión gastroesofágica fue expuesta a través de la división del ligamento frenoesofágico y la almohadilla grasa del esófago fue extirpada. La miotomía fue iniciada sobre el esófago por un hook  cauterizante, 6 cm. proximal al EEI y se extendió 3 cm. en el cardias gástrico. Las fibras musculares longitudinales y circulares fueron cuidadosamente divididas hasta que el plano submucoso fue adecuadamente identificado. La longitud y adecuación de la miotomía fue monitoreada mediante una esofagastrocopía intraoperatoria. Una fundoplicatura parcial anterior (Dor) se empleó para completar el procedimiento.

La miotomía de Heller a cielo abierto fue realizada a través de una incisión mediana supraumbilical, excepto en 2 pacientes que recibieron miotomías transtorácicas. De los 17 pacientes que tuvieron una única miotomía de Heller, 5 fueron abiertas (2 transtorácicas; 3 transabdominales) y las restantes 12 fueron laparoscópicas. El abordaje laparoscópico fue el preferido pues brinda una visualización excelente del EEI, una miotomía más completa y disminución de la morbilidad y de la estadía hospitalaria. De los 5 pacientes en los que se repitió la miotomía de Heller, todos fueron inicialmente tratados laparoscópicamente; sin embargo, 4 de los 5 procedimientos fueron realizados a través de una laparotomía transabdominal y el restante laparoscópicamente. La miotomía sola fue usada en 10 pacientes y una fundoplicatura parcial anterior de Dor fue añadida en los restantes 12 pacientes.

Los datos clínicos relacionados con los síntomas pre y postoperatorios de disfagia, regurgitación y dolor torácico fueron recolectados retrospectivamente por medio de un cuestionario no validado, enviado por correo, que fue desarrollado por Zaninotto y col. [10,11]. La disfagia fue descrita como “dificultad para tragar” y la regurgitación como la sensación de que los contenidos del estómago iban al esófago. Los autores enviaron cuestionarios idénticos en un solo correo, etiquetados como “preoperatorios” o “postoperatorios” a pacientes prospectivos en 2004 junto con una carta de intención de investigación y una invitación para participar. Los pacientes que habían repetido la miotomía fueron instruidos para completar los cuestionarios de síntomas pre y postoperatorios para reflejar su miotomía inicial. Se le preguntó a los pacientes que asignaran valores para cada uno de los 3 síntomas en relación con su severidad (0 = no, 2 = leve, 4 = moderado, 6 = grave) y frecuencia (0 = no, 1 = ocasionalmente, 2 = una vez al mes, 3 = cada semana, 4 = dos veces por semana, 5 = diariamente). Los puntajes de los síntomas fueron calculados con el puntaje se síntoma más alto posible de 11 y el puntaje total más alto posible de 33. La satisfacción global de los pacientes fue evaluada preguntando lo siguiente, con respuestas si/no: ¿Considera usted su cirugía como un éxito? y, si se le diera la oportunidad ¿Elegiría usted hacerse esta operación nuevamente? Su utilizaron pruebas t de muestras apareadas para comparar los puntajes de síntomas pre y postoperatorios. Un valor de p de 0,05 fue considerado significativo.

Resultados

Seis pacientes (27%) tuvieron complicaciones, 3 de ellos intraoperatoriamente; 2 fueron perforaciones esofágicas que fueron reparadas inmediatamente y el tercero fue una perforación gástrica diagnosticada 1 semana después de la operación que fue reparada por laparotomía (conversión de una laparoscopía). Tres pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias, consistiendo en 1 caso de edema pulmonar después de una miotomía abierta transtorácica y 2 complicaciones en el sitio de ingreso del trócar. Un paciente tuvo una celulitis leve, que respondió bien con antibióticos tomados por vía oral. El otro paciente tuvo una eventración en el sitio del trócar. Se requirieron conversiones a procedimiento abierto en 3 casos (14%) debido a cicatrización y adherencias de miotomías fallidas previas, que hacían imposibles las maniobras laparoscópicas adecuadas. No hubo muertes operatorias. El promedio de estadía hospitalaria fue de 7 días para la miotomía abierta y 3 días para la laparoscópica. Dos pacientes requirieron dilataciones neumáticas postoperatorias; uno reportó un buen resultado.
Cuatro pacientes señalaron un retorno de los síntomas de acalasia después de un tiempo promedio de 38 meses (rango, 23-75) constituyendo un resultado exitoso a 3 años en 13 (76%) de 17 pacientes.

Cuestionario de síntomas

El cuestionario fue recolectado de 17 (77%) de los pacientes (4 de los cuales requirieron una reoperación). De los que no respo