Revisión: La perforación

En el glosario de endodoncia donde se definen los términos (7ma edición, 2003) publicados por la Asociación Americana de Endodoncia, el término “perforación” se entiende como: “la comunicación mecánica o patológica entre el sistema de conductos radiculares y la superficie externa del diente " . Dentro de esta explicación existe una lista casi sin fin de las situaciones clínicas donde esta “comunicación aberrante” puede conducir al tratamiento de conducto, al retratamiento, la cirugía correctiva y/o la extracción. En vista de los avances técnicos en odontología de los últimos 20 años, y específicamente en la disciplina de endodoncia, simular restauraciones complejas, crear barreras, y sellar estas comunicaciones son ahora opciones de tratamiento con un cierto grado de previsibilidad.

Las situaciones patológicas (tales como reabsorción de la raíz) por un lado o la perforación mecánica  iatrogénica, es una desgracia procesal que puede ocurrirle a cualquier dentista que realice el tratamiento endodóntico. Desde el dentista inexperto, recientemente graduado que encuentra simplemente un compartimiento calcificado de la pulpa y no tiene ningún libro de textos tradicional con “puntos de referencia” para guiarlos a los orificios del conducto al endodoncista experimentado que por ejemplo puede perforar la pared del canal en el tercio apical en el momento de tratar de liberar una lima de instrumental rotatorio fracturada, es decir, cuanto más difícil pueda ser el caso, más alta es la incidencia de que puedan presentarse dificultades.

Abordar el problema es más fácil si se analiza en partes: el paciente, el sistema de conductos radiculares, y la perforación. El manejo del paciente incluye el consentimiento informado sobre qué sucedió e informar sobre las opciones del tratamiento. Quizás la remisión a un especialista sería la mejor opción en beneficio del paciente o tal vez, el paciente puede preferir la extracción dentaria, y un  plan para un reemplazo protético.

Desarrollo

En términos más generales, cuanto más rápidamente pueda ser sellada la perforación, mejor será el pronóstico. Idealmente, si el tratamiento se realiza debajo de un microscopio quirúrgico y de una goma dique, y todos los materiales necesarios para la reparación están disponibles, nos posibilita corregir el defecto en la misma cita. Alternativamente, si éste no es el caso según lo resumido, lo principal para el paciente y el clínico a fin de promover la curación es mantener las bacterias lejos de contaminar la perforación al grado más alto posible desde el momento que se produce al momento de la reparación. El sellado coronario entre las visitas es crítico.

El sistema de conductos, la pulpa inflamada o necrótica que era la razón por la que el diente fue abordado, aún necesitan ser tratados. Dependiendo del caso, puede ser más eficiente  tapar la perforación con una  barrera de material, y después terminar la terapia endodóntica… dejando el manejo de la perforación como paso final en esa cita. En otros casos, puede ser mejor terminar la pulpectomía, colocar una preparación del hidróxido de calcio en el sistema de conductos, y después ocuparse de la perforación como la prioridad. En una segunda visita, la terapia endodóntica puede ser terminada.

El advenimiento de materiales recientes ha facilitado el tratamiento de perforaciones en  un grado significativo. La colocación en la herida de un apósito de colágeno sintético, tal como Neocote (Citagenix Inc.Lava, QC), permite la reparación del sitio de la perforación, y proporciona una matriz para colocar el material restaurativo. El material para la reparación de la raíz, el agregado de trióxido mineral ( ProRoot)  ha demostrado en estudios numerosos que permite perceptiblemente menos filtración marginal, mejor adaptación a las paredes de los conductos, menos migración bacteriana y formación de nuevo cemento sobre superficie de la raíz restaurada. El MTA blanco ,coloreado similar al diente, se ha desarrollado para el uso en los dientes anteriores donde la estética puede ser una preocupación. El componente del polvo se mezcla con agua estéril, y se genera un sistema inicial en aproximadamente cinco minutos. El ajuste completo se produce en un perí