Remisión y terapia de mantenimiento de la depresión

Introducción y objetivos

El tratamiento continuado y de mantenimiento de la depresión es un tema de creciente interés. Acorde con los resultados de diferentes estudios, frecuentemente persisten algunos síntomas luego del tratamiento, a pesar del bienestar referido por el paciente. Este hecho podría relacionarse con la evolución natural y con la etiología multifactorial del trastorno depresivo. Como los síntomas que persisten son subclínicos, quizá no se trate de un episodio depresivo mayor insuficientemente tratado o nuevo, de un trastorno distímico o de la personalidad; sin embargo, los síntomas residuales (SR) pueden representar factores de riesgo para nuevos episodios depresivos o causar alteraciones subjetivas.

El objetivo del presente estudio consistió en ampliar los resultados existentes y describir las características de la remisión con distintos tratamientos de mantenimiento en pacientes con depresión recurrente. Además, los autores intentaron determinar si la recurrencia se relacionaba con la variabilidad de los síntomas durante el tratamiento de mantenimiento. Los SR se evaluaron de 2 maneras: con una escala continua de gravedad y variabilidad sintomática y mediante la utilización de un criterio límite para las exacerbaciones sintomáticas como referencia.

La hipótesis planteada fue la siguiente: 1) entre las distintas estrategias de mantenimiento (farmacológica, psicoterapia interpersonal, farmacológica y psicoterapia interpersonal, y placebo) habría diferencias de intensidad y de variabilidad en los SR; 2) aquellos pacientes con mayor variabilidad en las puntuaciones de depresión y de funcionamiento global presentarían recurrencias más rápidas durante el tratamiento de mantenimiento.

Pacientes y métodos

Los pacientes tenían entre 21 y 65 años y provenían de un protocolo diseñado para evaluar diferentes estrategias terapéuticas de la depresión unipolar recurrente. Debían haber experimentado un período de remisión de 10 semanas entre el episodio índice y el previo.

Además, debían tener puntuaciones de 15 y 7 en las escalas de Depresión de Hamilton (HAMD) y de Gravedad de la Depresión de Raskin (RDS [Raskin Depresión Scale]), respectivamente. Se evaluó a los pacientes mediante el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Ingresaron en el protocolo los individuos con diagnóstico para depresión mayor que cumplían las exigencias de evolución para los episodios previos y para las remisiones de la enfermedad.

Participaron 114 pacientes. En primer lugar recibieron tratamiento combinado con hidroclorato de imipramina y psicoterapia interpersonal. Una vez que se alcanzaron puntuaciones < 7 según la HAMD y < 5 según la RDS durante 3 semanas, se inició la fase de 17 semanas de tratamiento intensivo. Al comienzo de la misma se aplicó el Personality Assessment Form (PAF). Luego, los pacientes recibieron una terapia de mantenimiento. La duración fue de 3 años o hasta que se detectara una recurrencia.

Los 114 pacientes tuvieron 2 contactos con el equipo terapéutico y 2 examinadores independientes durante la fase de mantenimiento. Las opciones terapéuticas que se compararon fueron: 1) psicoterapia interpersonal e imipramina a igual dosis que en la fase intensiva; 2) psicoterapia interpersonal con placebo o sin éste; 3) visitas a la unidad de farmacoterapia e imipramina; 4) visitas a la unidad de farmacoterapia y placebo. Las recurrencias depresivas durante la fase de mantenimiento fueron evaluadas por 2 examinadores, quienes determinaron el cumplimiento de los criterios diagnósticos de depresión mayor.

Resultados

Los 4 grupos terapéuticos resultaron similares en cuanto a la edad, la puntuación de las escalas RDS y HAMD de 17 y de 25 ítem y de la Escala de Evaluación Global (GAS) al inicio del estudio, la duración del episodio índice, la edad de comienzo del primer episodio depresivo y el número de episodios previos. 

Recurrencia de la depresión

Definición continua de gravedad y variabilidad sintomática. Se identificaron las diferencias cualitativas de la remisión sintomática entre los grupos. Respecto del número y la variabilidad de los SR no se detectaron diferencias significativas. El tiempo de supervivencia fue sustancialmente más elevado en el grupo que recibió terapia combinada y en el tratado con imipramina sola en comparación con el grupo placebo. El hallazgo no fue similar en el grupo que sólo recibió psicoterapia interpersonal.

Los coeficientes de variación más elevados en las escalas HAMD y GAS se correlacionaron con un período de supervivencia menor. En cuanto a las puntuaciones medias y a las desviaciones estándar de la HAMD, la diferencia entre los grupos no fue significativa.

Los pacientes con baja variabilidad tuvieron una supervivencia más duradera en cada tipo de tratamiento respecto de los pacientes con alta variabilidad pertenecientes al mismo grupo.

Definición categórica de la variabilidad de los SR. Se determinó si las puntuaciones de la escala HAMD eran diferentes entre los pacientes sin valores sintomáticos máximos (VSM) y los que presentaban 1 o más de estos valores. El objetivo fue confirmar que los pacientes con al menos un VSM no se encontraban inadecuadamente representados debido a una recaída precoz o al abandono del estudio. No se detectaron diferencias en cuanto a la puntuación de la escala HAMD entre los pacientes sin VSM y los pacientes con 1 o más VSM.

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