Tratamiento no quirúrgico de la fisura anal crónica

La fisura anal crónica es una condición anorrectal benigna común que causa morbilidad significativa. Los síntomas consisten principalmente de dolor y sangrado durante la defecación. Las fisuras están localizadas, predominantemente, en la línea media posterior, pero el 25% de las mujeres y el 8% de los hombres tienen fisuras anteriores [1]. Otras o múltiples localizaciones alrededor del canal anal deberían provocar la sospecha clínica de enfermedad inflamatoria del intestino, tuberculosis, leucemia, sífilis o infección por VIH.
Generalmente se acepta que la cronicidad de las fisuras anales es el resultado de una pobre perfusión de la dermis anal, especialmente en la comisura posterior. La isquemia local probablemente es función de presiones anales en reposo elevadas comúnmente asociadas con fisuras, actuando en un área que tiene inherentemente poco suministro vascular. El tratamiento por lo tanto apunta a bajar las presiones del esfínter en reposo para aumentar la perfusión y promover la curación de la herida.

Las fisuras anales crónicas han sido tratadas tradicionalmente con esfinterotomía lateral interna o dilatación anal. La esfinterotomía, sin embargo, ha sido asociada con incontinencia hasta en el 35% de los pacientes [2]. Lo que es más, esto no tiene en cuenta el debilitamiento normal del esfínter con la edad, así como tampoco la posibilidad de cirugía anorrectal futura o trauma obstétrico. El riesgo de incontinencia es, por lo tanto, de por vida para una persona por lo general joven y, por lo demás, sana.

La dilatación del canal anal también ha sido asociada con desgarros esfinterianos e incontinencia subsiguiente. La dilatación neumática controlada, no obstante, es una variación de la técnica que puede reducir el riesgo de injuria del esfínter.
De forma reciente, se han adoptado estrategias menos invasivas para reducir la relajación del esfínter. Agentes tópicos incluyendo nitroglicerina, diltiazem o nifedipina, reducen las presiones internas del esfínter, resultando en una “esfinterotomía médica” o temporaria hasta que la fisura sana. La toxina botulínica inyectada en el esfínter interno también causa una esfinterotomía reversible y esta adquiriendo mucha popularidad para el tratamiento de fisuras anales.

Con tantas opciones potencialmente conservadoras, los autores investigaron los roles de varias modalidades no quirúrgicas en el tratamiento de fisura anal crónica en su institución a través de una revisión retrospectiva con seguimiento telefónico.

Métodos

Todos los pacientes derivados al autor (J.B.F.) entre noviembre de 1996 y diciembre 2002 por una fisura anal crónica fueron incluidos en este estudio. Los autores definieron la fisura anal crónica como una úlcera con bordes indurados y exposición de las fibras horizontales del esfínter anal interno. Los síntomas típicos estuvieron presentes por al menos 2 meses. Se extrajeron datos de los registros de los pacientes relacionados con la edad, sexo, visitas clínicas, tratamientos y procedimientos, curación de fisuras, complicaciones, recidiva e incontinencia.

En la primera visita clínica, todos los pacientes recibieron un folleto informativo sobre las fisuras anales crónicas y el suplemento con fibras. Desde noviembre de 1996 hasta junio de 1999, los pacientes fueron tratados inicialmente con nitroglicerina tópica al 0.2%, aplicada 3 veces al día. El agregado de la dilatación neumática controlada fue utilizada para pacientes con dolor persistente (grupo nitroglicerina-dilatación [NT-D]). En junio de 1999, la nifedipina tópica y la toxina botulínica se volvieron disponibles para el tratamiento de fisuras anales en el Ottawa Hospital.

El tratamiento de ahí en adelante cambió a nifedipina tópica al 0.2% aplicada 3 veces al día e inyecciones de toxina botul;inica cuando el dolor progresó a síntoma molesto (grupo nifedipina-toxina botulínica [NF-B]).
La dilatación neumática (Microvasive, Rigiflex, Rectosigmoid Dilator #5136; Boston Scientific, Boston, Mass) fue realizada bajo bloqueo perineal y sedación consciente con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo. Las presiones del globo fueron mantenidas a 40 psi por 45-120 segundos, dependiendo en los antecedentes clínicos relacionados con la continencia. Se inyectó toxina botulínica (Botox A; Allergan, Markham, Ont.) en el esfínter anal interno después de la aplicación de un anestésico tópico. Se inyectaron dosis iguales a ambos lados de la fisura, con un total de entre 30 a 100 unidades.

El seguimiento telefónico involucró consentimiento verbal y cuestionario estandarizado. A los pacientes se les preguntó por presencia de dolor, incontinencia de flatos o heces y si otros médicos fueron consultados para tratar sus fisuras. El estudio fue analizado y aprobado por el comité ético.

Las diferencias en las variables demográficas (edad y sexo) entre los grupos de tratamiento fueron examinadas por exámenes t y x2, respectivamente. Las asociaciones entre el régimen de tratamiento y los resultados de curación (global, sin recidiva y con tratamiento simple versus múltiple) fueron examinados con la prueba exacta de Fisher debido a los pequeños tamaños de las muestras. La prueba exacta de Fisher también fue utilizada para examinar la relación entre tratamiento y recidiva de la fisura. Los valores p exactos son reportados y las asociaciones son consideradas significativas en el nivel p < 0.05.Todos los análisis fueron llevados a cabo utilizando SAS 8.0 (Cary, NC).

Resultados

Ochenta y ocho pacientes (41 mujeres y 47 hombres) constituyeron el grupo de estudio. La edad promedio fue 43 (desviación estándar [DE] 12).
Desde noviembre de 1996 a junio de 1999, 31 pacientes fueron tratados con nitroglicerina tópica. De estos, 10 (32%) sanaron sólo con la nitroglicerina, mientras que 21 también requirieron dilatación neumática. Esto resultó en la curación de la fisura en 15 (71%) de los 21 pacientes. Cuatro de los 6 pacientes en los cuales la dilatación falló fueron exitosamente tratados con inyecciones de toxina botulínica cuando se volvió disponible. Los 2 pacientes restantes tuvieron una esfinterotomía quirúrgica. En 1 paciente, tanto la dilatación como la toxina botulínica fallaron, y los otros 3 tuvieron ensayos fallidos de dilatación en un momento en el que no estaba disponible la toxina.

Desde junio de 1999 a diciembre de 2002, 57 pacientes fueron tratados inicialmente con nifedipina tópica. De estos, 7 (12%) curaron su fisura sólo con nifedipina mientras que 50 también recibieron inyecciones de toxina botulínica. De estos 50 pacientes, 47 (94%) curaron su fisura con el agregado de las inyecciones de toxina botulínica. Dos pacientes cuyas inyecciones fallaron fueron exitosamente tratados con dilatación neumática. El otro paciente buscó tratamiento médico en otro hospital y curó su fisura con un tratamiento no quirúrgico.
Globalmente, las fisuras sanaron en 86 (98%) de 88 pacientes sin esfinterotomía quirúrgica.
Se documentaron 6 recidivas durante el período de estudio después de la curación completa. Cuatro de las 6 recidivas ocurrieron en el grupo NT-D (tasa de recidiva 4 de 15, 27%) y 1 del grupo NF-B (tasa de recidiva 1 de 47, 2%). La sexta recidiva ocurrió en un paciente que se curo sólo con nitroglicerina. De las 6 recidivas, 4 tuvieron una nueva curación con un ulterior tratamiento médico y 2 requirieron esfinterotomía.
El análisis estadístico que comparó los grupos NT-D y NF-B no reveló una diferencia significativa con respecto a la edad y sexo. Las edades promedio fueron 41 (DE 10) y 45 (DE 13) para el NT-D y NF-B, respectivamente. El grupo NF-B tuvo una tasa de curación significativamente mayor (94% vs. 71, p < 0.05) y una tasa de recidiva menor (2% vs. 27%, p < 0.01). Es más, los pacientes en el grupo NF-B fueron más de 10 veces más propensos a tener tanto la curación de su fisura como una falta de recidiva (95% intervalo de confianza [IC] para OR 2.76-39.65).

No hubo una diferencia estadística entre el número de dilataciones y las inyecciones de toxina botulínica requeridas para alcanzar la curación. Entre los 15 pacientes que se curaron con la dilatación neumática, 9 (60%) necesitaron sólo 1 dilatación mientras que el resto (40%) necesitó 2 dilataciones. La toxina botulínica dio resultados comparables. De los 47 pacientes tratados exitosamente con la toxina, 25 (53%) tuvieron 1 inyección, 18 (38%) 2 inyecciones y 4 (9%), 3 inyecciones.

El seguimiento telefónico se logró con todos los pacientes. El contacto fue exitoso en 78 (89%) de 88 pacientes, pero 2 eligieron no participar en el estudio. Los 12 pacientes que no completaron el cuestionario de seguimiento constaban de 6 que fueron tratados sólo c