Intubación nasogástrica después de la cirugía abdominal

La intubación nasogástrica profiláctica (ING) después de la cirugía abdominal hasta que retorna la función gastrointestinal (GI) es un procedimiento postoperatorio de rutina en muchos centros médicos. Hay una amplia aceptación en cuanto a que la ING durante una cirugía abdominal permite una exposición mejor del campo operativo [1]. Sin embargo, durante las décadas de 1980 y 1990, la necesidad de una ING de rutina era repetidamente desafiada sobre la base de varios ensayos [2-6].

En 1995, Cheatham y col.[6] concluyeron en un meta-análisis de la literatura publicada hasta 1993 que el uso rutinario de ING después de una cirugía electiva no reducía el riesgo de íleo y aspiración. Para evitar náuseas, vómitos o distensión abdominal en un paciente, al menos 20 pacientes tenían que ser tratados con ING de rutina. Si la ING no se empleaba de forma rutinaria, sino sólo selectiva, los pacientes experimentaban substancialmente menos complicaciones postoperatorias, como neumonía, atelectasias y fiebre. Además, la ING incluso podía prolongar el tiempo de recuperación del paciente y la estadía hospitalaria [6].

No obstante, la ING sigue siendo un procedimiento común.
Durante la década pasada, se han publicado más ensayos randomizados y controlados sobre el tema. Lo que es más, las presentes técnicas anestésicas (por ejemplo, métodos analgésicos epidurales)[7-8] y quirúrgicas (ejemplo, cirugía laparoscópica [9-10] y cirugía fast-track [11-12]) son diferentes de aquellas pertenecientes al periodo del cual data el meta-análisis previo. Estas técnicas modernas han conducido a una aceleración en la recuperación del paciente y a una reducción en la estadía hospitalaria, lo cual se ha convertido en una meta importante en la política de cuidado de la salud. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar sistemáticamente la literatura disponible de forma reciente mediante el uso de técnicas modernas de meta-análisis y sopesando el número de pacientes incluido en cada ensayo. Esto debería proveer evidencia actualizada para guiar a los cirujanos (y aquellos que toman decisiones médicas) en cuanto a la indicación para la ING.

Métodos

Origen de los datos

Para identificar ensayos de potencial relevancia y diseño adecuado, los autores construyeron una estrategia sensible de búsqueda para el Cochrane Central Register of Controlled Trials, actualmente la base de datos más grande de ensayos randomizados y controlados (ERC). La búsqueda se limitó a ERC publicados en los últimos 15 años para evitar el efecto de técnicas quirúrgicas y anestésicas antiguas, las cuales probablemente hayan progresado. El lenguaje y el estatus de la publicación no limitaron la búsqueda.
Selección del ensayo y evaluación de la validez

La última ejecución de la estrategia de búsqueda fue en enero de 2005. Dos de los autores (H.V. y M.N.S.-V.) revisaron independientemente los títulos y resúmenes de referencias identificadas por la búsqueda de importancia y diseño relevantes (por ejemplo, no ERC y no comparación del tipo remoción temprana vs tardía de la ING). Las versiones completas de los artículos se obtuvieron y se revisaron de forma independiente para identificar aquellos que respondían al criterio de inclusión. Se estudiaron todos los ERC que evaluaban la efectividad de la remoción temprana o tardía de la ING después de la cirugía abdominal.

Los autores decidieron de antemano incluir sólo los ERC [13]. También se incluyeron ensayos si la viabilidad, seguridad y tolerancia de la alimentación temprana a los pacientes que estaban siendo sometidos a la cirugía fueron estudiadas después de la remoción temprana de la ING en 1 de los 2 grupos. Los datos de los ensayos publicados que estaban duplicados sólo se incluyeron una vez. Los casos de desacuerdo o duda sobre la elegibilidad se resolvieron discusión mediante y, en caso de ser necesario, se consultó a un tercer autor (D.T.U.)

Subsiguientemente, la calidad metodológica de cada ensayo fue evaluada de manera sistemática e independiente (H.V. y M.N.S.-V.) según la lista de factores del Dutch Cochrane Center relacionados con la validez interna y externa. Cualquier desacuerdo fue derivado a un tercer autor (D.T.U.).
Extracción de los datos

Uno de los autores (H.V.) extrajo y resumió los detalles de los ensayos: diseño, tipo de cirugía, número de participantes, aplicación de la ING en los grupos de intervención y control, los puntos finales del ensayo en cuestión y los resultados. Esto fue controlado por un segundo autor independiente (D.T.U.) para evitar errores de ingreso de datos. Los dos resultados primarios y relevantes en cuanto a pacientes fueron la duración de la estadía hospitalaria y el tiempo hasta la primera dieta regular. Los resultados secundarios fueron la función GI, tiempo hasta los primeros movimientos peristálticos, pasaje de flatos, pasaje de heces, dieta líquida y regular, complicaciones postoperatorias (especialmente aspiración, atelectasias y fiebre, ya que éstas probablemente están relacionadas a la ING), vómitos, náusea, distensión gástrica o abdominal, reinserción de la sonda nasogástrica, complicaciones específicas relacionadas a la ING (por ejemplo, úlceras de la nariz o perforación debido a la sonda) e incomodidad.

Análisis cuantitativo de datos

Los datos cuantitativos fueron ingresados por uno de los autores (H.V.) y analizados utilizando el software asociado a la Cochrane Collaboration (RevMan Analices 1.0.2, Oxford, Inglaterra). El ingreso de los datos y el análisis fueron controlados por un segundo autor (D.T.U.). Para cada resultado, se realizó un meta-análisis y se calcularon estimaciones resumidas del efecto del tratamiento (con intervalos de confianza de 95% (IC)) para cada comparación. Para los resultados continuos, las diferencias de la media ponderada (DMP) y para resultados dicotómicos, el riesgo relativo (RR), fueron calculados [14].

La heterogeneidad estadística se evaluó utilizando las pruebas x2 e I2. No se calcularon totales si la heterogeneidad del ensayo era grande (I2 >60%). Los modelos de efectos aleatorios se utilizaron cuando la heterogeneidad estadística entre los ensayos resultó moderada, eso es, cuando I2 era de 30% a 60%, y los modelos fijos se utilizaron cuando la I2  finalizó debajo de 30%. Se realizaron análisis ulteriores para evaluar las desviaciones de la publicación y los efectos subgrupales entre los ensayos [15]. Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad mediante la de-selección de ensayos con hallazgos extremos para probar la fortaleza de los resultados.

Resultados

Flujo del ensayo

La búsqueda identificó 208 estudios, de los cuales 188 no fueron elegidos. Dos estudios [16-17] se excluyeron después de una discusión: uno [16] en el cual sólo se estudiaban las complicaciones posteriores (hernia inguinal) de la ING y otro [17], en el cual la ING pareció ser detenida inmediatamente después de la cirugía en ambos grupos. Dieciocho ensayos respondían al criterio de inclusión. Debido a que Koukouras y col. [18] aparentemente habían copiado el ensayo publicado previamente por Montalto y col. [19], los autores excluyeron este último, dejando 17 ensayos para analizar. No contactaron a los autores o manufacturadores y distribuidores de sondas nasogástricas para conocer detalles de ensayos no publicados o en marcha.

Calidad del ensayo

La asignación se realizó a través de randomización (ejemplo, sobres sellados) en un ensayo [4], de día y mes en un ensayo [20] y de tablas de números al azar en dos ensayos [3,21]; el método de randomización no fue establecido en 10 ensayos [1,19,22-29]. La randomización se basó en una tabla de randomización computarizada en sólo 3 ensayos [30-32]. Por lo tanto, el ocultamiento de la asignación sólo se fue asegurado en estos 3 ensayos. La naturaleza de la intervención tornó imposible mantener a los pacientes y profesionales médicos a oscuras.

En 10 ensayos, los artículos fueron poco claros sobre la “ceguera” del evaluador de los resultados, lo cual también es difícil para esta intervención.
La mayoría de los ensayos mostraron características comparables en sus grupos de pacientes en la línea de base. El ensayo de Montalto y col. [19] no respondió al criterio de tratamiento similar aparte de la intervención porque el grupo selectivo de ING recibió medicación estándar después de la remoción de la sonda (metoclopramina y ranitidina). Ninguno de estos ensayos reportó un cálculo previo del tamaño de muestra requerido.

Características del ensayo

Los ensayos incluidos fueron publicados entre 1990 y 2002. Los tamaños de los ensayos variaron de 74 a 1000 (promedio, 109) pacientes (N = 2911). Los 17 ensayos tuvieron al menos un punto  final de interés. Cuatro de los 17 ensayos comprendían pacientes con cirugía no GI [25,30-32], 3 involucraban cirugía gástrica [1,21,26], 6 contenían una mezcla de cirugía GI y no GI [3,19-20,24,28-29], 3 se centraban en cirugía colónica [22-23,27] y uno incluía una cirugía del intestino delgado y grueso [4].

En todos los ensayos, la remoción temprana vs tardía de la ING fue estudiada. En el grupo de remoción temprana, la ING fue retirada al término de la operación en el 53% (9/7) de los ensayos [3-4,20,23,26-29,32]. En 4 [19,25,30-31], se discontinuó la ING dentro de las 24 horas después de la cirugía. En los restantes 4 ensayos [1,21-22,24], los pacientes no recibieron ING. En 14 ensayos, la ING de rutina fue removida “tarde”, cuando el primer flato pasó [1,4,19,21,25-26,30], volvieron los sonidos intestinales [3,27,31], retornó la función GI [24,32], apareció nuevamente la peristalsis [20] o el íleo pareció estar resuelto [2]. En 3 ensayos, la ING fue removida después de al menos 24 horas [28] o después de 3 días [22,29].

Funciones GI

En 3 ensayos [3,19,23] no se reportaron desviaciones estándar con la medición de sus resultados; por lo tanto, estos ensayos no pudieron ser incorporados en el meta-análisis. Los autores realizaron un meta-análisis y calcularon un tamaño global de los efectos para sólo 2 resultados: pasaje de heces y retorno a una dieta líquida, la cual ocurrió medio día antes en el grupo sin ING (DMP, 0.65 días; 95% IC, 0.38-0.92 días). No se reportaron diferencias sustanciales para los otros resultados. El tipo de cirugía no afectó los resultados diferencialmente.

En dos ensayos [4,29] se reportó una vuelta significativamente más temprana de los movimientos peristálticos a favor de la no ING: DMP de 0.10 días (95% IC, 0.09-0.11 días) y 0.50 días (95% IC, 0.41-0.59 días), respectivamente. Ambos estudios incluyeron pacientes con una mezcla de cirugía GI y no GI. Este efecto positivo para la no ING también fue sugerido en otro ensayo [1], en el cual fueron estudiados pacientes con resecciones gástricas (DMP