Lesión de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica

La colecistectomía laparoscópica (CL), después de haber sustituido rápidamente a la colecistectomía tradicional, representa el estándar de oro en cuanto al tratamiento quirúrgico de la colelitiasis. A pesar del progreso alcanzado, las lesiones en la vía biliar (LVB) todavía representan una complicación importante y se han vuelto más frecuentes que en el pasado [1-8].  Desde la introducción de la CL, hace más de 10 años, la tasa de las LVB no parece haber cambiado de forma sustancial, aún cuando algunos investigadores reportan una tendencia hacia la disminución [9]. Es más, la evaluación de la literatura sobre el tratamiento de las LVB sugiere, de manera indirecta, que la tasa actual de LVB puede ser más alta de lo que comúnmente se estima.

Los autores reportan los resultados de una encuesta nacional multicéntrica recientemente realizada para proveer una evaluación actual de la tasa, causas, manifestaciones clínicas y tratamiento de LVB en aquellos que se han sometido a una CL en Italia entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre del 2000.

Métodos

La encuesta nacional se basó en cuestionarios anónimos enviados a 316 jefaturas de unidades quirúrgicas, todos miembros de la Sociedad Italiana de Cirugía.
Las preguntas se dividieron en 4 secciones principales. La primera incluyó información general del número de CL realizadas en un período de 3 años (1998-2000) en cada unidad, uso de la técnica francesa  (esto es, cirujano entre las piernas del paciente, laparoscopio umbilical, puerto operatorio en el cuadrante izquierdo superior, separados hepático en el epigastrio, y grasper en el cuadrante derecho superior) o de la técnica americana (esto es, cirujano a la izquierda del paciente, laparoscopio umbilical, puerto operatorio en el epigastrio, y separador hepático y grasper en el hipocondrio derecho) uso de colangiografía intraoperatoria y drenaje abdominal, así como número de LVB ocurridas durante el período de 3 años. La segunda sección incluyó los datos preoperatorios de las LVB: indicaciones para colecistectomía, factores de riesgo del paciente (obesidad, cirugía abdominal previa y cirrosis hepática) y el número de CL realizadas por el equipo quirúrgico (los equipos en Italia suelen componerse de miembros permanentes del personal hospitalario con experiencia colectiva compartida prolongada). La tercera sección contuvo los datos intraoperatorios de las LVB: complejidad técnica de la CL, identificación de la causa de la lesión, reconocimiento de la lesión (por la presencia de bilis en el campo operatorio, en la colangiografía o mediante otras modalidades), tratamiento y resultados inmediatos. La cuarta incluyó los datos postoperatorios de las LVB: presentación clínica de la lesión y decisiones sobre el tratamiento. El origen de los datos se obtuvo de profundas revisiones de los registros médicos, partes quirúrgicos y registros escritos detallados de las unidades. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa Stata 7.0 (Stata Corp, College Station, Tex), con datos expresados como medias, medianas y rangos, y mediante el uso de las pruebas exactas x2 y Fisher.

Resultados

La encuesta recolectó 56.591 CL de 184 unidades quirúrgicas italianas (tasa de respuesta 58.2%) entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2000. La distribución geográfica a lo largo del país fue homogénea.

Incidencia de LVB

Un total de 235 LVB fueron reportadas (incidencia global 0.42%). Hubo lesiones mayores (involucrando el conducto biliar común (CBC), confluencia de ambos conductos hepáticos, o conductos biliares principales) en 178 pacientes (75.7%) y lesiones menores (involucrando el conducto cístico o pequeños conductos periféricos o de Luschka) en 57 pacientes (24.3%).
La incidencia de las lesiones mayores fue de 0.31%, yendo desde 0% a 3.75% en unidades individuales. Al menos una lesión fue reportada por el 68.5% (126/184) de las unidades.

Causas y mecanismos de las LVB

Estas se identificaron en 163 pacientes (69.4% de los casos). La causa más frecuentemente reportada fue la identificación pobre de las características anatómicas del pedículo hepático (36.8% de los casos), seguida por cambios inflamatorios en la vesícula biliar (23.3%), anomalías anatómicas (12.9%), uso impropio de coagulación monopolar (12.3%), error técnico sin especificar (9.8%) y un problema durante el control de la hemorragia intraoperatoria (4.9%). Por ende, los errores técnicos, reflejados por los 3 últimos factores, fueron los responsables acumulativamente del 27.0% de las causas reconocidas de lesión.

Con respecto a la complejidad técnica de la operación durante la cual la lesión tuvo lugar, se describió al proceso como sencillo en el 46.8% y difícil en el 53.2% de los casos, una tasa que no cambia de forma significativa con el número de CL realizadas.

Factores de riesgo para las LVB

En 188 casos (80.0%), no se reportaron factores de riesgo relacionados con el paciente. Estos sí se reportaron en sólo 47 casos (20.0%): obesidad en 33, cirugía abdominal previa en 9, cirrosis en 5. En 33 de estos 47 casos, la colecistitis fue un factor asociado de riesgo.
En 112 (47.7%) de las 235 LVB, la CL se llevo a cabo para colelitiasis simple; y en 123 (52.3%) para colecistitis.

Se realizaron colecistectomías laparoscópicas para coleliatisis simple en el 61.1% de los pacientes y para colecistitis en el 38.9% de los pacientes; la incidencia de las lesiones fue de 0.32% en el grupo primitivo de pacientes y 0.56% en el posterior (P<0.001).
La incidencia de LVB disminuyó significativamente con el aumento en el número de CL realizadas por los grupos, yendo desde 0.9% para los equipos que hicieron menos de 150 CLs en el período de 3 años a 0.3% para aquellos quienes habían realizado más de 450 (P<0.01). Se observó un resultado similar para las lesiones mayores.

De modo interesante, las LVB reportadas por los equipos que hacían mas CLs estuvieron asociadas más frecuentemente con colecistitis, mientras que aquellas reportadas por los equipos que realizaban menos CLs estuvieron asociadas con más frecuencia a la colelitiasis simple.

Técnica quirúrgica

La técnica francesa se utilizó en 123 unidades (66.8%) y la americana en 58 (31.5%). Tres unidades (1.6%) no respondieron esta pregunta. (Los porcentajes no suman 100 debido al redondeo)

Ciento sesenta y seis LVB ocurrieron en 85 unidades que empleaban la técnica francesa (85/123 = 69.1%). Para un total de 41.256 CL, la incidencia de LVB fue de 0.40% (y 0.29% de lesiones mayores).

Sesenta y ocho LVB ocurrieron en 40 unidades que empleaban la técnica americana (40/5 8= 69%). Para un total de 15.239 CL, la incidencia de las LVB fue de 0.45% (y 0.36% de lesiones mayores).

La incidencia de lesiones fue, por lo tanto, similar para las unidades que utilizaban distintas técnicas.

Colangiografía intraoperatoria

La colangiografía de rutina se llevó a cabo en el 10.3% de las unidades y ocurrieron un total de 25 LVB. Catorce lesiones (56.0%) fueron reconocidas durante la CL: 7 antes de la colangiografía, por la presencia de bilis en el campo operatorio, y 7 durante la colangiografía (en un caso, la lesión fue causada por la canulación del conducto cístico). La incidencia de LVB en estas unidades fue de 0.32%.

Se utilizó la colangiografía selectiva en el 89.7% de las unidades, y un total de 210 LVB ocurrieron. Noventa y cuatro lesiones (44.8%) fueron diagnosticadas durante la CL: 72 por la presencia de bilis, 14 en la colangiografía y 8 debido a la presencia de un doble muñón biliar. La incidencia de las LVB en estas unidades fue de un 0.43%. De los 94 pacientes que tenían una LVB diagnosticada intraoperatoriamente, sólo 43 (45.7%) fueron sometidos a una colangiografía después del diagnóstico.

Las incidencias globales de las LVB (0.32% vs. 0.43%) y del diagnóstico intraoperatorio de LVB (56.0% vs. 44.8%) no fueron significativamente diferentes en las unidades que usaban colangiografía de rutina vs. las que lo usaban de forma selectiva (P = 0.25 y 0.38, respectivamente).

Diagnóstico de LVB y tratamiento
Un total de 108 LVB (46.0%) fueron diagnosticadas durante la CL; estas eran 100 lesiones mayores y 8 menores. Las 127 restantes (54.0%) fueron reconocidas postoperatoriamente; estas eran 78 mayores y 49 menores.
Diagnóstico intraoperatorio de LVB
El diagnóstico intraoperatorio ocurrió en 79 casos (73.1%) por la presencia de bilis en el campo operatorio, en 21 (19.4%) por colangiografía y en 8 (7.4%) por la presencia de un doble muñón biliar.

LVB mayores ocurrieron en 100 pacientes. Se realizó la reparación de LVB inmediata en 93 pacientes (93%), en 90 después de una laparotomía y en 3 durante la laparoscopía. La reparación más frecuente fue la sutura o la reconstrucción del CBC con la colocación de un tubo en T (65%).

La falla inmediata de la reparación fue reportada en 15 pacientes (15/93 = 16.1%): 7 requirieron una operación subsiguiente dentro de la semana, 5 fueron tratados endoscópicamente, 1 fue tratado percutáneamente y 2 fueron tratados con un método combinado (endoscópico/percutáneo).

En 7 pacientes (7.0%), se llevó a cabo un drenaje abdominal simple, en 6 durante la laparoscopía y en 1 después de la laparotomía. Tres de estos pacientes necesitaron una operación temprana subsiguiente y 4 fueron sometidos a un tratamiento endoscópico o percutáneo.

Las LVB menores ocurrieron en 8 pacientes. La reparación inmediata se realizó en 3 pacientes durante la laparoscopía y en 1 después de la laparotomía (seguido en este paciente por un tratamiento endoscópico). En los otros 4, se aplicó un drenaje abdominal simple, en 3 durante la laparotomía y en 1 durante la laparoscopía.
Diagnóstico postoperatorio de LVB

La manifestación clínica fue fístula biliar (drenaje bilioso por el lugar de instalación del drenaje operatorio) en 44.1% de los casos, peritonitis biliar en 37.8% e ictericia en 18.1%. Cuando 2 o más manifestaciones coexistían, las prioridades de manejo fueron determinadas por aquella dominante.

La fístula biliar tendió a estar asociada de manera más frecuente con una lesión menor más que con una mayor (58.9% vs. 41.1%; P = 0.30). La peritonitis biliar se asoció más frecuentemente con una lesión mayor (66.7% vs. 33.3%; P<0.005) y la ictericia estuvo siempre asociada con una lesión mayor (100% vs. 0%; P<0.005).

La manifestación clínica de una LVB estuvo sólo condicionada parcialmente por la presencia de un drenaje abdominal. Este se utilizó rutinariamente en 45.7% (84/184) de las unidades. En estas, 55 LVB fueron diagnosticadas postoperatoriamente, y la presentación clínica más frecuente (60% de los casos) fue una fístula biliar externa; esta estuvo asociada con la peritonitis biliar en un 27.3% adicional de los casos. En el 54.3% (100/184) de las unidades en las cuales el drenaje no fue utilizado de forma rutinaria, se diagnosticaron 72 LVB postoperatoriamente, y la presentación clínica más común fue la peritonitis biliar (45.8% de los casos). La manifestación a través de la fístula biliar fue más frecuente en unidades que empleaban el drenaje abdominal rutinariamente (P = 0.002), mientras que la peritonitis biliar fue más frecuente en las unidades que no aplicaban un drenaje de forma rutinaria (P = 0.03).

Tratamiento de LVB diagnosticada postoperatoriamente

El tratamiento quirúrgico se realizó en 60.6% de los pacientes y el tratamiento endoscópico o radiológico en 19.7% de los mismos.

Hubo 56 pacientes con fístula biliar: 23 (41.1%) tenían una lesión mayor y 33 (58.9%) una menor.

Para las 23 lesiones mayores, el tratamiento más común fue la reparación quirúrgica. Para las 33 menores, el tratamiento más común fue la endoscopía (13 pacientes, 39.4% de los casos). En 11 pacientes (33.3%), la fístula se cerró espontáneamente. De los restantes 9 (27.3%), 7 fueron sometidos a una nueva laparoscopía con cierre del muñón cístico o de un conducto biliar menor, y 2 fueron sometidos a una laparotomía (en un caso combinada con endoscopía).

Hubo 48 pacientes con peritonitis biliar: 32 (66.7%) tenían una lesión mayor y 16 (33.3%) una menor.

Para las 32 lesiones mayores, la decisión más común fue la de reoperar inmediatamente al paciente para drenar la peritonitis biliar y, al mismo tiempo, reparar la lesión. Para las 16 lesiones menores, el tratamiento más frecuente también fue el drenaje quirúrgico y la reparación simultánea de la lesión (9 pacientes – 56.2% –). En los otros 7 pacientes (43.8%), el tr