Diagnóstico de la anemia en adultos

La anemia se define como una disminución de la hemoglobina (Hb) (o del hematocrito) en relación con los valores basales individuales. Debido a que los niveles basales individuales de Hb no suelen ser accesibles, el médico se guía por los valores límites con relación al sexo y la raza. En general, lo niveles “normales” de Hb en las mujeres y los hombres afroamericanos son 1 a 2 g/dL inferiores a los de los hombres de raza blanca.

En la práctica, el diagnóstico se realiza más con los datos de laboratorio que con los parámetros clínicos. El volumen corpuscular medio (VCM) es la base para clasificar la anemia, las que así se clasifican en microcítica, normocítica o macrocítica. Sin embargo, esta clasificación no es del todo segura.

ANEMIA MICROCÍTICA

Primer paso: Descartar la anemia ferropénica

La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia microcítica. Se confirma cuando se constata un nivel de ferritina disminuido.  Si bien la ferritina puede estar elevada durante la fase de reacción aguda, es en extremo imposible que exista anemia ferropénica (AF) en presencia de un nivel de ferritina normal.

Los otros estudios del hierro (ferremia, hierro ligado total, saturación de la transferrina) no permiten distinguir la AF de la anemia de las enfermedades crónicas y, por lo tanto, tienen un valor limitado en la evaluación de la anemia microcítica. Por otra parte, para asegurar el diagnóstico no es necesaria la evaluación de los depósitos de hierro mediante la punción de la médula ósea. En su lugar, el tratamiento con hierro es la manera más costo-efectiva y definitiva de distinguir la causa en los casos dudosos.

Aunque no en forma definitiva, hay claves para el diagnóstico de la AF. Por ejemplo, la anemia microcítica asociada con un aumento del recuento eritrocítico es característica de la talasemia. Sin embargo, dicen el autor, hay que recordar que el rasgo talasémico y la policitemia asociada con ferropenia pueden presentarse con microcitosis y sin anemia. En la AF, el frotis de sangre periférica muestra anisocitosis y poiquilocitosis. En los casos graves, es característica la presencia de eritrocitos en forma de cigarro y de eliptocitos.  Por el contrario, la policromasia (la tinción de Giemsa es equivalente de reticulocitosis), el punteado basófilo y las células en escarapela no siempre están presentes en la AF pero son características de la talasemia. Por último, la AF puede asociarse con trombocitosis reactiva.

Segundo paso: Evaluación de la anemia microcítica con ferritina sérica normal

Si el nivel de ferritina sérica es normal, el próximo paso en la evaluación de la anemia microcítica depende de si la microcitosis es nueva o si ya estaba diagnosticada. Si la microcitosis es preexistente, implica un trastorno congénito debiendo considerarse el diagnóstico de talasemia. Si la microcitosis es nueva, existe la posibilidad de una afección no talasémica asociada a microcitosis adquirida.

Síndromes talasémicos. Cerca del 97% de la Hb normal en los adultos (Hb A) está compuesta por cantidades iguales de cadenas de globina a  y globina ß. La talasemia es una hemoglobinopatía asociada con una producción disminuida de ambas globinas (por ej., talasemia a  o talasemia ß) o una cadena de globina de estructura anormal (por ej., Hb E). La producción desequilibrada de cadenas de globina provoca la microcitosis y una alteración en el patrón de electroforesis de la Hb normal. Por lo tanto, la electroforesis de Hb es el análisis inicial de elección para la investigación de la talasemia. Sin embargo, dice el autor, es importante destacar que la electroforesis de Hb no siempre detecta la presencia de talasemia. Para apreciar la utilidad de la electroforesis de ambas Hb y la prueba genética en la talasemia, cada síndrome talasémico debe ser considerado en forma separada.

Talasemia a. La producción de cadenas de globina a  está controlada por 4 genes (2 por cromosoma haploide). La mutación de los 4 genes es incompatible con la vida (hidropesía fetal). La mutación de solo 1 de 4 genes no causa anemia ni microcitosis (portador silente). La mutación de 2 de los 4 genes provoca microcitosis y anemia leve (rasgo talasémico a). La mutación de 3 de los 4 genes origina un exceso de cadenas a  y la formación de tetrámeros (Hb H) y provoca una anemia grave, además de la microcitosis. La electroforesis de la Hb es normal en el rasgo talasémico a y es anormal en la enfermedad por Hb H. Las pruebas genéticas (pruebas de DNA mediante la reacción en cadena de la polimerasa) y el análisis Southern blot) pueden revelar un defecto molecular en la talasemia a característica. Sin embargo, acota el autor, basados en los exámenes realizados, y los antecedentes familiares y étnicos, se puede iniciar el consejo genético, sin recurrir al estudio del DNA.

Talasemia ß. La producción de cadenas de globina ß está controlada por 2 genes (1 par en cromosoma haploide). La talasemia ß aparece como rasgo (mutación en 1 de los 2 genes) o es sintomática (mutación de ambos genes. En el rasgo talasémico ß, el nivel de Hb A2 (a2d2) puede aumentar desde un valor normal del 2%, hasta 3 a 6%. Sin embargo, si coexiste deficiencia de hierro, es posible que no se encuentre el aumento esperado de Hb A2. Por lo tanto, un nivel de Hb A2 normal no excluye la posibilidad de una rasgo talasémico ß a menos que exista simultáneamente un nivel normal de ferritina. En la talasemia ß sintomática, la electroforesis de Hb revela la presencia, principalmente, de Hb F (a2 g2). Un aumento leve o moderado de Hb F también puede observarse en el rasgo talasémico ß y en los heterocigotas. Por lo tanto, en general, la electroforesis de Hb suele ser adecuada para evaluar la talasemia ß, haciendo innecesario el análisis genético. 

Talasemia con cadena de globina estructuralmente anormal. Algunas hemoglobinopatías estructurales pueden producir un fenotipo talasémico (microcítico) como resultado de una disminución de la síntesis de globina. Los ejemplos incluyen la Hb E (una hemoglobinopatía estructural, prevalente en el sudeste asiático, que resultado de una mutación en el sitio de unión del RNA asociada con la producción de una RNA mensajero alternativo que no es traducido en forma efectiva), la Hb Lepore (resultado de la fusión de los genes de globina a y ß con disminución en la eficiencia transcipcional) y, la Hb Constant Spring (resultado de una mutación en el codón stop y la síntesis de una mensaje RNA de la cadena de globina inestable. Estos síndromes talasémicos comúnmente están identificados por la electroforesis de Hb rutinaria, y no se requieren pruebas genéticas.

Afecciones no talasémicas asociadas con microcitosis diferentes a la AF. El diagnóstico diferencial de la anemia no talasémica, la anemia microcítica no AF incluye anemia de las enfermedades crónicas y la anemia hereditaria o sideroblástica adquirida. La última es una enfermedad rara caracterizada por un aumento del  ancho de distribución de los eritrocitos, glóbulos rojos dismórficos y sideroblastos en anillo en la médula ósea.

La anemia de las enfermedades crónicas suele ser normocítica. Sin embargo, algunas enfermedades sistémicas (por ej., artritis reumatoidea, polimialgia reumática, diabetes mellitus, enfermedad del tejido conectivo, infección crónica, linfoma de Hodgkin (LH), enfermedad de Castleman (EC), carcinoma de células renales (CCR) y mielofibrosis con metaplasia mieloide (MMM) pueden estar acompañadas por anemia microcítica. Las primeras cinco se asocian con microcitosis leve caracterizada por una amplitud de distribución de los eritrocitos y un frotis de sangre periférica sin características particulares. Anemia microcítica asociada con linfoma de Hodgkin, enfermedad de Castleman o carcinoma de células renales se acompaña de manifestaciones sistémicas como la fiebre y otros síntomas constitucionales. Otros síntomas son el prurito (LH), las linfadenopatías (LH, EC), la gamapatía monoclonal (EC), la hematuria (CCR) o la esplenomegalia (MMM, LH, EC). El frotis de sangre periférica muestra leucoeritroblastosis en la MMM. En estas enfermedades está indicado el examen de la médula ósea.

ANEMIA NORMOCÍTICA

Primer paso: descartar otras causas tratables

El principal aspecto en la evaluación de cualquier forma de anemia es saber si es pasible de tratamiento. en la anemia normocítica, las causas tratables son las anemias nutricionales, la anemia de la insuficiencia renal y la anemia hemolítica.

Anemias nutricionales. En los pacientes con anemia normocítica, la deficiencia tanto de hierro como de folato pueden ser causas posibles a pesar de su asociación habitual con anemias microcíticas y macrocíticas, respectivamente. Por lo tanto, la investigación inicial de la anemia normocítica es la determinación de la ferritina séric