Simpatectomía torácica endoscópica para la hiperhidrosis palmar

La hiperhidrosis palmar primaria es un trastorno debido a la excesiva transpiración. Cuando es severa puede ser un estorbo en la vida social y profesional de una persona. Para esos casos, la terapia conservadora es generalmente insatisfactoria. La simpatectomía torácica endoscópica (STE) ha sido considerada un tratamiento efectivo para la hiperhidrosis palmar. Muchos trabajos han mostrado buenos resultados con la STE; sin embargo, se han empleado muchos procedimientos diferentes: resección de un solo ganglio, transección o ablación con cauterio o simple clipado de la cadena simpática con clips de titanio. Además, la extensión de la simpatectomía también ha variado desde simple (T2 ó T3) a extensa (T2 a T5). Solamente unos pocos reportes han comparado métodos con una diferente extensión de la simpatectomía [1,2].

Los autores han realizado 2 tipos de procedimientos de STE. El objetivo de este trabajo retrospectivo es comparar la resección de 2 ganglios (T2 y T3) con la de un solo ganglio (T2). Además, los autores evaluaron la eficacia, incidencia y recurrencia de la sudoración compensatoria [3]; esta última es la complicación más común y angustiosa y la causa más importante de insatisfacción postoperatoria.

Material y métodos

Desde 1995, más de 160 pacientes han sido sometidos a STE para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar. Ciento cuarenta y dos pacientes con un seguimiento alejado mínimo de 6 meses, fueron  seleccionados para el estudio. Todos los pacientes reportaron que se sentían severamente discapacitados con la hiperhidrosis palmar. En el grupo más temprano, 1995 a 2000, se resecaron el 2º y 3º ganglios torácicos (T2 y T3) en 75 pacientes. En el último grupo (2000 a 2003), se resecó solamente T2 en 67 pacientes. Se les preguntó a los 142 pacientes un detallado cuestionario en relación con su condiciones postoperatoria y presente.

Los pacientes fueron entrevistados una vez y preguntados por su condición retrospectivamente. De los 142, 20 cuestionarios fueron retornados debido a cambio de domicilio de los pacientes. Ochenta de 120 (66%) pacientes que efectivamente recibieron el cuestionario creían que podrían recordar sus condición postoperatoria a los 3 días, 3 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año, 2 años y más de 3 años después de la operación y contestaron el cuestionario. Este estudio, por lo tanto, dependió de la autoevaluación de los pacientes, cuyos resultados fueron analizados retrospectivamente. Hubo 45 mujeres y 38 hombres, con edades desde 12 a 60 años (media, 27 años). Estos 80 pacientes fueron divididos en los 2 grupos históricos con diferencias en el número de ganglios resecados. Treinta y nueve enfermos recibieron resección de T2 y T3, mientras que 41 sólo de T2. Veinticuatro pacientes (30%) tenían antecedentes familiares de hiperhidrosis palmar. Estos 2 grupos fueron comparados con la prueba de Mann-Whitney U. Las diferencias se consideraron significativas con una P < 0.05.

Se han descrito varias técnicas de STE. Los autores emplearon tanto 3 como 2 trócares con modificaciones especiales en la posición del paciente. Bajo anestesia general, se realizó intubación traqueal convencional. Con el paciente en una posición  semisentada, la operación comenzó por el lado derecho. El brazo derecho del paciente fue elevado y mantenido horizontalmente; el brazo izquierdo fue sostenido más bajo durante la operación sobre el lado derecho. Se empleó insuflación con CO2 para obtener una mejor visión del tórax. Un endoscopio torácico de 5 mm y 1 ó 2 trócares adicionales para microinstrumentos, fueron empleados. Después de docenas de operaciones, los autores añadieron anestesia local para los ganglios simpáticos. Emplearon una aguja 21G de 20 cm de longitud para inyectar 5 ml de lidocaína al 1% en la pleura torácica de cada lado.

Seguidamente, la pleura torácica fue abierta y la cadena simpática disecada. La anestesia local hace más fácil la apertura de la pleura y la disección del tronco simpático. Además bloquea al ganglio antes de la resección. Los autores creen que la anestesia local bloquea la estimulación de los ganglios simpáticos que ocurre durante la resección, lo que puede ser de ayuda para disminuir la sudoración palmar temporaria postoperatoria, como se describe luego. Sólo el 2º (T2) o el 2º y 3º ganglios torácicos (T2 y T3) fueron resecados. El tronco simpático fue cortado con tijeras para prevenir la lesión de T1 y del ganglio estrellado. Los ramos comunicantes fueron coagulados y cortados.

Las fibras accesorias y el nervio de Kuntz fueron coagulados. Al final del procedimiento, un tubo torácico plano de 4 mm fue dejado en cada cavidad torácica. Luego, la misma técnica operatoria se repitió en el lado izquierdo. Los tubos torácicos fueron removidos inmediatamente después de controlar la placa de tórax. La mayoría de los pacientes fueron generalmente enviados a su domicilio en el primer día postoperatorio. Todos recibieron analgésicos orales por 5 días.

Resultados

En el grupo de T2 y T3, hubo 22 mujeres y 17 hombres con edades entre 16 y 60 años (media, 28 años). De los 39 pacientes, 34% tenían antecedentes familiares de hiperhidrosis palmar. En el grupo T2, hubo 22 mujeres y 19 hombres con edades entre 12 y 57 años (media, 26 años). De los 41 pacientes, 27% tenían antecedentes familiares. El trasfondo en los enfermos de ambos grupos fue similar. El período promedio de observación desde la operación hasta este estudio por cuestionario fue de 58 meses para el primer grupo (resección de T2 y T3); han pasado más de 3 años desde la operación para todos estos pacientes.

El período promedio de observación para el último grupo (sólo T2) fue de 29 meses; solamente 11 pacientes habían sido observados por más de 3 años. Veinte pacientes fueron observados por más de 2 años y dentro de los 3 años. Diez pacientes fueron observados dentro de los 2 años y en el 95% de ellos había recidivado la hiperhidrosis palmar. Se observó la siguiente distribución de la hiperhidrosis: axila (63%), rostro (15%) y tronco (10%).

Fueron raras las complicaciones durante la operación (1/142 [1%]). Solamente 1 operación se complicó con un sangrado activo de más de 200 ml por lesión de una vena intercostal. En 2 pacientes. Se requirió una pequeña toracotomía unilateral debido a adherencias pleurales. Las complicaciones postoperatorias tempranas ocurrieron en 4 pacientes (4/142 [3%]). Ocurrió un edema agudo de pulmón en un paciente, aparentemente a causa del excesivo aporte endovenoso durante la operación. Se presentó un neumotórax postoperatorio en 1 paciente, no siendo claro su origen dado que no hubo lesión pulmonar intraoperatoria. Dos enfermos (1 neumotórax y 1 adherencia pleural) necesitaron drenaje pleural prolongado debido a filtración de aire (n = 2). Ningún enfermo presentó síndrome de Horner. El efecto de la STE sobre la hiperhidrosis palmar fue aparentemente inmediato. En solamente 1 enfermos la STE no fue efectiva en ningún lado inmediatamente después de la operación.

El efecto apareció gradualmente pero se comprobó hiperhidrosis residual pocos días después de la operación. Este paciente no había recibido anestesia local en las ganglios durante la operación. Esta sudoración transitoria postoperatoria parece ser similar a la transpiración de rebote que ha sido descrita previamente por Baumgartner y Toh [4].
Para evaluar la eficacia de la simpatectomía, los autores clasificaron la condición de transpiración palmar postoperatoria en el tiempo usando los grados siguientes: ausente, leve, moderada y severa. En ambos grupos no hubo pacientes con intensidad severa o similar a la preoperatoria; todos los enfermos experimentaron una obvia mejoría. Los pacientes calificaron como “moderada”  a la transpiración recurrente si la misma era menor a la condición preoperatoria. Por lo tanto, los autores consideraron a la transpiración moderada como una recidiva.

En el grupo con resección combinada de T2 y T3, la tasa de recidiva fue 0% y 3% al año y a los 2 años después de la STE, respectivamente. Al momento del cuestionario, el período promedio postoperatorio era de 58 meses; la tasa de recidiva era del 4%. Todos los pacientes fueron observados por más de 3 años.

En el grupo con resección únicamente de T2 las tasas de recidiva fueron del 15% y 19% a 1 y 2 años después de la operación, respectivamente. En los 11 pacientes que fueron observados por más de 3 años, la tasa de recidiva fue del 27%. Las tasas de recidiva en la resección de T2 y T3 fueron mejores que aquellas de resección de T2. Hubo una diferencia significativa en la tasa de recidiva entre ambos grupos desde los 3 meses hasta los 2 años después de la operación. En la comparación en los casos de más de 3 años, el número de pacientes no fue lo suficientemente grande como para establecer diferencias significativas.

La transpiración compensatoria (TC; ver más abajo para definiciones) [3] es una complicación común de la STE que persiste por mucho tiempo. En la resección de T2 y T3, todos los 39 pacientes (100%) anotaron TC al contestar el cuestionario y 76% sentían que era severa. El 24% restante sentía que era leve. En la resección de T2, 37 pacientes (90%) anotaron la TC; 18 sintieron que era severa y 19 que era leve. Hubo una diferencia significativa en la incidencia e intensidad de la TC en ambos grupos. La misma fue predo