Combinación de clopidogrel y aspirina en la revascularización quirúgica

Introducción

La agregación plaquetaria y la formación del trombo cumplen un papel muy importante en el inicio y desarrollo de las complicaciones cruciales de los síndromes coronarios agudos (SCA). Las terapéuticas antitrombótica y antiplaquetaria han demostrado modificar favorablemente los resultados clínicos; asimismo, en ensayos recientes sobre revascularización en estos síndromes han producido una reducción en la frecuencia de eventos cardíacos graves, especialmente en los relacionados con las intervenciones percutáneas. Sin embargo, todos los agentes antitrombóticos eficaces incrementan el riesgo de hemorragias, especialmente las provocadas por la realización de accesos vasculares o las asociadas con la cirugía.

El ensayo CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to prevent Recurrent ischemic Events) demostró que la combinación de clopidogrel y aspirina fue superior a la aspirina sola para los pacientes internados por SCA sin elevación del segmento ST. La terapia se agregó a la considerada estándar, la que incluye anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, tratamiento antianginoso y revascularización. Para algunos pacientes que requieren este último procedimiento, la distribución o posición de las lesiones coronarias es tal que la opción preferida es la cirugía en lugar del procedimiento percutáneo. Entre los 12 562 pacientes incluidos en este ensayo, 2 072 (16.5%) fueron sometidos a cirugía de puentes aortocoronarios (CPAC) y 2 658 (21.2%) a intervenciones coronarias percutáneas (ICP). En este informe se analizan los riesgos y beneficios del tratamiento con clopidogrel en los 2 072 pacientes a quienes se les efectuó CPAC durante la primera internación o en hospitalizaciones posteriores, y se examina la solidez de estos resultados con los hallados en los 2 658 casos en los que efectuó ICP.

Métodos

El ensayo CURE, de diseño a doble ciego, controlado con placebo, y efectuado a gran escala, comparó el clopidogrel con placebo en pacientes con SCA sin elevación del ST. Ambos grupos de tratamiento recibieron aspirina (entre 75 mg y 325 mg) durante el estudio. Los pacientes fueron elegibles para la inclusión si presentaban síntomas que sugirieran SCA dentro de las 24 horas previas a la consulta en ausencia de la elevación mayor de 1 mm en el segmento ST en el electrocardiograma. Además, se requirió la presencia de otros datos que establecieran la sospecha de isquemia; entre ellos, criterios electrocardiográficos o elevación de enzimas cardíacas o de troponinas de al menos 2 veces respecto de sus valores normales. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir clopidogrel (dosis inicial de carga de 300 mg y luego 75 mg diarios) o placebo, tratamiento que continuó por 3 a 12 meses.

El sangrado fue definido a partir de los conceptos de sin riesgo para la vida del paciente -que requiríó 2 o más unidades de sangre, que fue discapacitante o intraocular-, y con riesgo para la vida -cuando produjo descenso de la hemoglobinemia mayor de 5 g/dl, provocó hipotensión significativa que requirió la administración intravenosa de drogas inotrópicas o de cirugía, o cuando produjo hemorragia intracraneana sintomática o se requirió la transfusión de 4 o más unidades de sangre-. Para realizar la comparación, los eventos hemorrágicos también fueron clasificados según los criterios TIMI y GUSTO.

Resultados    

En total, 582 de los 6 259 pacientes (9.3%) asignados al grupo de clopidogrel experimentaron un resultado primario; esto ocurrió en 719 de los 6 303 (11.4%) asignados al grupo placebo (riesgo relativo [RR] 0.80; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.72 a 0.90). Además, se hallaron reducciones en la isquemia refractaria intrahospitalaria (8.7% versus 9.3%), angina recurrente (20.9% vs. 22.9%) e insuficiencia cardíaca (3.7% vs. 4.4%).

De los 2 072 casos que fueron sometidos a CPAC, 1 011 fueron asignados al grupo de clopidogrel y 1 061 al de placebo. Se observó el resultado primario en el 16.2% de los pacie