Recidiva de las várices en cirugía vascular

Resultados

Todos los miembros operados en nuestro grupo de estudio pertenecían a la clase C2 o mayor (clasificación CEAP). No se encontró infección postoperatoria de la herida ni síntomas de embolia pulmonar en ninguno de los pacientes. Entre los 113 miembros operados, se encontró que 28 (25%) tenían recidiva, de los cuales 20 eran sintomáticas (72%). Sin embargo el puntaje promedio de severidad disminuyó desde 6.5 (DE 3.1) preoperatoriamente a 5.2 (DE 2.8) postoperatoriamente (p < 0.001) mostrando una mejora en su condición clínica. Esta mejora está mejor ilustrada por la reducción del puntaje clínico promedio (desde 2.3 (DE 0.8) a 1.6 (DE 0.6), p<0.05). El procedimiento quirúrgico más común realizado en estos miembros fue el stripping de la vena safena interna en toda su longitud en combinación con la flebectomía local (17/28, 61%). Esto se asoció con la lesión del nervio safeno en cuatro miembros (4/17, 24%). La lesión del nervio safeno no se vio en miembros donde el arrancamiento se limitó a la VSI entre la USF y la rodilla.

En total, se identificaron 42 fuentes de reflujo en los miembros con recidiva. De estos, 19 consistían en nuevos sitios de reflujo venoso posiblemente causado por la progresión de la enfermedad e involucraba 17 miembros (15% de los miembros operados). El reflujo venoso debido al desarrollo de neovascularización fue hallado en 13 ligaduras de la USF (12% de los miembros operados), mientras que los errores tácticos se consideraron responsables de recidiva en 6 miembros (5% de los miembros operados). Estos resultaron de:

1. Arrancamiento limitado de VSI en tres miembros, a pesar del hecho de que se sabía que existía presencia de insuficiencia en toda su longitud

2. Ligadura de la USF sin stripping de la VSI incompetente en dos miembros.

3. Arrancamiento de la VSI dejando atrás una USF incompetente en un miembro
Finalmente, se detectaron cuatro fallas técnicas (4% de los miembros operados). Estas fueron causados por:

1. Ligadura inadecuada de la USF en dos miembros (preservación del muñón safeno con tributarias incompetentes.

2. Arrancamiento incompleto de la VSI (preservación de su tributaria incompetente posterior en la rodilla) en 1 miembro.

3. Ligadura incompleta de una perforante en el muslo en 1 miembro.
El reflujo causado por la progresión de la enfermedad fue la fuente más común de recidiva, siendo responsable de nuevas várices en siete miembros (37%). La neovascularización se asoció principalmente con la progresión de la enfermedad (62%). En contraste con los errores tácticos (83%), se encontró que los errores técnicos estaban comúnmente asociados con varias fuentes de reflujo (75%).

La correlación entre el tipo y la causa de las fuentes de reflujo de recidiva muestra que:

1. Los patrones más comunes de recidiva fueron verdaderas venas varicosas recidivadas causadas por la neovascularización y nuevas venas varicosas como consecuencia de la progresión de la enfermedad (29 y 25% respectivamente).

2. El patrón de recidiva menos común fue las varices residuales debido a errores tácticos (3/28, 11%).

3. Se halló más de un patrón fisiopatológico de recidiva (patrones complejos) en 10 miembros (10/28, 36%)
La mayoría de los miembros operados sin recidiva habían sido tratados con arrancamiento de la VSI entera (67/85, 79%), La incidencia de lesión del nervio safeno entre estos miembros fue del 18% (12/67) mientras que en los miembros sujetos al arrancamiento por arriba de la rodilla la lesión del nervio safeno ocurrió sólo en 1 caso de 18 (P= 0.28, prueba de X2). En general, la condición clínica de los miembros sin recidiva mostró una mejora considerable, indicada por la reducción del puntaje promedio de la severidad de 5.5 (DE 1.7) preoperatoriamente a 0.8 (DE 0.7) de forma postoperatoria (p < 0.001).
Los 73 miembros asintomáticos contralaterales iniciales pertenecían a la clase C0 (clasificación CEAP). En otras palabras, no tenían síntomas ni signos de enfermedad venosa crónica. Por otra parte, la EDC reveló segmentos venosos con reflujo aunque no eran de importancia clínica y sin venas varicosas clínicamente evidentes. Su puntaje promedio inicial de severidad era de 2.6 (DE 2.5). Este puntaje fue producido mediante la suma del puntaje clínico + anatómico + discapacidad, como los puntajes clínicos y de discapacidad eran 0 (miembros asintomáticos), el puntaje CAD 2.6 representaba el puntaje anatómico. Estos miembros mostraron deterioro durante el período de 5 años, presentándose con un puntaje promedio de severidad de 4.1 (DE 3.1) (p < 0.001) debido al desarrollo de venas varicosas clínicamente significativas.

En cuanto a la progresión de la enfermedad, se encontró que la mayoría de los miembros con recidiva (17/28, 61%) desarrollaron nuevos sitios de reflujo venoso, los cuales estaban usualmente confinados al sistema venoso superficial (15/22, 68%). De forma similar, más de la mitad de los miembros (38/73, 52%) que no habían recibido el tratamiento se presentaron con nuevos sitios de reflujo, confinados primariamente al sistema venoso superficial (37/48, 77%). En contraste, la progresión de la enfermedad en los miembros sin recidiva fue menos común (21/85, 25%) e involucró significativamente menos al sistema venoso profundo (8/26, 31%) (X2 = 32.55, p < 0.001). Aunque había evidencia ecográfica de reflujo debido a la progresión de la enfermedad entre estos miembros, esto no estaba acompañado por nuevas venas varicosas.

Discusión

La evidencia de todos los estudios reportados sobre el tema de venas varicosas recidivadas es defectuosa por la falta de una definición uniforme de recidiva, el método de evaluación preoperatoria, la terapia inicial así como el método y duración del seguimiento alejado [27].

El método de la evaluación preoperatoria puede ser responsable por muchos casos de recidiva. Particularmente, el diagnóstico preoperatorio erróneo o inadecuado llevando a un tratamiento inapropiado, donde el resto de los troncos safenos incompetentes ha sido acusado como una causa común de recidiva [6-11]. Además, muchos estudios han provisto buena evidencia de errores técnicos realizados durante la operación [12-18]. La frecuencia de venas safenas residuales en miembros previamente operados fue de 15.1% en una estudio de autopsia [12]. Marques reportó que el 54.5% de las ligaduras estaban colocadas incorrectamente en los casos operados por várices recidivadas [14]. En general, se cree que estos errores técnicos están relacionados con las amplias variaciones anatómicas de la unión safeno-femoral que conduce al cirujano a dejar algunas venas colaterales sin tratar [16-18].

Actualmente, hay una opinión considerable a favor de los estudios hemodinámicos preoperatorios usando EDC para evaluar la extensión de insuficiencia venosa superficial [21,27, 32,33]. Esto refleja un cambio de la era de la  'cirugía radical' a la de 'hemodinamia radical' [39]. La 'cirugía radical' está definida como la extracción física de la vena safena, sus afluentes y todas las várices agrandadas. Este ha sido el procedimiento de elección para las venas varicosas por casi un siglo. En contraste, el término 'hemodinamia radical' está definido como eliminación de todos los defectos hemodinámicos que podrían ser considerados responsables por el desarrollo de venas varicosas.

Sin embargo, las ventajas potenciales del uso de la EDC en la reducción de la frecuencia de venas varicosas recidivadas todavía no se ha probado, ya que no se han publicado es