Recidiva de las várices en cirugía vascular

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La recidiva de las venas varicosas después de la cirugía es un problema común, complejo y costoso en la cirugía vascular. A pesar de las mejoras en la evaluación preoperatoria y en los métodos de tratamiento, la recidiva siguiendo a la cirugía de várices se reporta que ocurre entre el 20% al 80% de los casos [1-5] Muchas teorías se han realizado en cuanto a los mecanismos y causas subyacentes. Estas incluyen el entendimiento pobre de la anatomía y hemodinámica venosa [6-8], la evaluación preoperatoria inadecuada [9-11], cirugía inapropiada o incompleta [12-18] y desarrollo de nuevos sitios de reflujo venoso como consecuencia del progreso de la enfermedad [19-23] o neovascularización [4,16,24-26].

Sin embargo, es difícil evaluar estas sugerencias ya que los estudios en las cuales se originan varían ampliamente en sus definiciones de recidiva, evaluación preoperatoria, tratamiento inicial, clasificación y método y duración del seguimiento. Esto fue el tema de un encuentro de consenso que se llevo a cabo en Paris en julio de 1998, el cual propuso líneas guía para la definición y descripción de la recidiva de las venas varicosas [27-29]. Este estudio prospectivo está basado en aquellas normativas y apuntó a determinar la verdadera incidencia, patrones de reflujo y los mecanismos responsables de la recidiva de la enfermedad varicosa.

Pacientes y Métodos

Todos los pacientes que se sometieron a cirugía por venas varicosas primarias entre mayo de 1996 y abril de 1997 en el servicio vascular de los autores fueron evaluados con un examen clínico preoperatorio y ecografía Doppler color (EDC) para establecer la extensión de venas incompetentes. Estos pacientes fueron reevaluados después de un mes y después de 5 años siguientes a la cirugía. El examen clínico y la EDC se utilizaron para evaluar el sistema venoso.

Los pacientes con una historia previa de trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial, inyección de esclerosantes y cirugía venosa previa se excluyeron. De un grupo de 114 pacientes (134 miembros) asignados inicialmente a nuestro protocolo, 93 pacientes (69 mujeres) con una edad promedio de 48 años (rango 24-78 años), responsables de 113 miembros, completaron el protocolo de seguimiento de los autores. Seis de las 21 pacientes restantes (21 miembros) fueron seguidas al mes pero no pudieron ser contactadas después de 5 años. Cinco pacientes tenían trombosis de ramas costales varicosas de la vena safena interna (VSI) removidas de forma incompleta y dos pacientes tenían trombosis confinadas a las venas de los gemelos. Además, ocho pacientes que desarrollaron nuevas venas varicosas después del primer examen de seguimiento requirieron escleroterapia. Ellas no querían esperar hasta la finalización del estudio de 5 años y se trataron sin más demoras. Todas estas pacientes fueron excluidas ya que el propósito del estudio de los autores era concentrarse en la extensión y las razones para la recurrencia de las várices, sin incluir pacientes con una posible insuficiencia venosa post-trombótica.

Examen físico

Preoperatoriamente, el examen y la historia médica se centraron en la presencia de enfermedad venosa crónica incluyendo la fecha de inicio, duración de los síntomas y señales clínicas. Postoperatoriamente, se buscó evidencia de venas varicosas en áreas tratadas previamente así como también en nuevas áreas y sobre la relación entre las cicatrices quirúrgicas  y las venas varicosas recidivadas. Además, se obtuvo una historia detallada de todos los pacientes para investigar si las quejas y signos de enfermedad venosa varicosa se aliviaban o no. Un examen neurológico evaluó cualquier daño sensorial en el tobillo y fue realizado en todos los miembros durante el primer seguimiento alejado.
Protocolo de la ecografía dúplex

Se realizó una EDC preoperatoria en ambos miembros para detectar la presencia y la extensión del reflujo venoso y para diseñar el método quirúrgico apropiado [19]. El sistema venoso entero del miembro inferior, desde la ingle hasta el tobillo, se examinó con EDC utilizando un transductor lineal de 4-7MHz. Esto consistió en el examen de la femoral común, femoral superficial, tronco común de la femoral profunda, poplítea, crural, gemelos, venas safenas interna y externa y sus ramas así como las uniones safeno-femoral (USF) y la safeno-poplítea (USP). Las pacientes fueron examinadas en la posición de pie y se evaluó la presencia de reflujo utilizando la maniobra de Valsava en la ingle y compresión manual soltando de golpe, en sentido distal al segmento venoso bajo investigación. El escaneo de los modos oblicuo y transverso se utilizó para la evaluación de las venas perforantes debido a que el eje mayor de estos vasos se ve bien en estos planos.

Se usó el aumento del torrente sanguíneo por la compresión distal del miembro soltando de golpe para determinarla la integridad valvular. El tiempo que les toma a las válvulas normales para cerrarse es de casi 0.5s. [30]. El flujo retrógrado en los registros Doppler que duraron más de 0.5s fue considerado como indicador de la presencia de reflujo venoso. La insuficiencia venosa profunda se definió por la presencia de reflujo en cualquier segmento venoso profundo distal al nivel de la ve