Gastroparesia y seudoobstrucción intestinal crónicas

Anteriormente, se pensó que la gastroparesia era una complicación infrecuente de la diabetes de muchos años, quizás relacionada con la neuropatía autonómica. Aunque la incidencia y  prevalencia exactas de la gastroparesia diabética es algo polémico, la gastroparesia diabética es ciertamente un desorden más común que lo que se pensó alguna vez. Inicialmente, la mayoría de los estudios sobre la prevalencia de la gastroparesia del diabético vinieron de centros de derivación terciarios.

Debido al sesgo de la selección (quizás en favor de más pacientes  enfermos) estos estudios pudieron haber sobrestimado la ocurrencia de gastroparesia en la población diabética general. En varios estudios, la prevalencia de la gastroparesia diabética es según se informa alta con vaciamiento gástrico retrasado encontrado en el 50% al 60% de los pacientes diabéticos (14). Por el contrario, los estudios basados en la comunidad encuentran una prevalencia de los síntomas GI superiores en los pacientes diabéticos que se extienden entre el 10% y el 15% (15).Debido a que hasta  el 50% de los pacientes con vaciamiento gástrico retrasado  pueden no tener ningún síntoma GI superior , la prevalencia  de la gastroparesia  sintomática y asintomática en la población diabética general está probablemente entre el 15% y el 30%.

Un dato interesante es que la gastroparesia se ve en la diabetes  tipo I y  tipo  II y en pacientes con y sin complicaciones asociadas de la diabetes.  Las complicaciones sistemicas de la diabetes, incluyendo la neuropatía autonómica y periférica, no son predictores confiables de gastroparesia diabética . Aunque los síntomas GI superiores son comunes, su presencia no predice el hallazgo, por  scintigrapia, de un vaciamiento gástrico retardado. El vaciamiento gástrico retardado de sólidos es más frecuente que el vaciamiento retrasado de líquidos en los pacientes diabéticos. Los niveles elevados de la glucemia, la neuropatía autonómica (vagal), y la disfunción de las neuronas intrínsecas del intestino pueden todos contribuir al vaciamiento gástrico retardado.

Hiperglucemia

Existe una relación inversa  entre el vaciamiento gástrico y la concentración  de  glucosa en sangre.En sujetos normales sanos y en pacientes con diabetes tipo I o tipo   II, el índice de vaciamiento gástrico es más lento en estados de hiperglucemia natural o inducida. El aumento de  la glucemia desde rangos normales a 230 mg/dl se asocia a contracciones antrales disminuidas y a contracciones pilóricas crecientes que contribuyen al vaciamiento gástrico retardado.

Neuropatía autonómica

Aunque, algunos estudios sugieren que la presencia de la neuropatía autonómica es un predictor pobre de vaciamiento gástrico retardado, otros estudios han encontrado una presencia creciente de vaciamiento gástrico deteriorado en pacientes con  neuropatía autonómica cardiaca comparado con otros sin la neuropatía. A pocos años del inicio de la diabetes clínica, muchos pacientes desarrollan signos del daño neuronal autonómico que van desde alteraciones asintomáticas en la velocidad de conducción del nervio a la disfunción autonómica con riesgo de vida. La neuropatía autonómica que conduce a una pérdida del tono vagal y  aumentos  en la actividad simpática puede dar lugar a  disritmias gástricas que predisponen a la gastroparesia . Las alteraciones en la función secretora gástrica y los aumentos en la actividad del reflujo gastroesofagico son los mecanismos adicionales por los cuales la neuropatía autonómica puede contribuir a los síntomas de la gastropatia diabética.

Disfunción del sistema nervioso entérico

Aunque la hiperglucemia y el sistema nervioso autonómico (sobre todo el nervio vago)  modulan de hecho la función del SNE y la fisiología GI, el SNE y el intestino pueden funcionar independientemente de estos factores. Es posible, que la disfunción primaria de SNE pueda ser la base de los síntomas intestinales que se desarrollan en pacientes diabéticos incluyendo síntomas de gastroparesia.

En realidad, los estudios recientes en  modelos animales de diabetes sugieren cambios moleculares específicos en el SNE que puede dar lugar a vaciamiento gástrico retardado. Estos estudios en ratas y ratones   diabéticos describen un agotamiento del ON neuronal (nNOS) proteína y mRNA  en las neuronas intrínsecas del intestino luego del desarrollo de la diabetes. La pérdida del ON se asocia a una pérdida de la relajación del músculo liso y al desarrollo de vaciamiento gástrico retrasado. En los modelos de ratón, esta pérdida de la expresión nNOS no refleja la muerte de la célula  neuronal .

Porque el nNOS derivado del ON se requiere para la acomodación fúndica, la peristalsis antral, y la relajación pilórica y duodenal,  el agotamiento del ON representa una  posible hipótesis unificante sobre la causa molecular de la gastropatia diabética. De hecho, un informe reciente del caso de un  paciente diabético tipo I con gastroparesia describe una reducción significativa en las  neuronas de  nNOS además de una disminución de varios otros neurotransmisores .

Además de las neuronas y células musculares lisas,   la transmisión neuromuscular en el intestino requiere un tercer tipo de célula, la CIC. La CIC facilita la generación de la onda lenta intestinal  en el estómago y modula los eventos de la transmisión neuromuscular.
En un modelo del ratón diabético, las células CIC se agotan en número y pierden su típica asociación cerrada  con las neuronas entéricas.   Estos cambios estructurales se asocian a una pérdida de actividad eléctrica espontánea y a ondas lentas de las células del músculo liso  en el antro. Consistente con estas observaciones, dos estudios recientes reportan una disminución de las células CIC en el jejuno de una mujer diabética y en el colon de siete pacientes diabéticos.

Diagnóstico

Dado que la causa exacta de la gastroparesia diabética sigue siendo desconocida, una cuidadosa historia  y el exámen físico siguen siendo las llaves para el diagnóstico.

Presentación

Los pacientes diabéticos con gastroparesia se presentan a menudo con síntomas relacionados con la estasis gástrica.  Éstos incluyen la plenitud postprandial, hinchazón, náuseas, vomitos, saciedad temprana, el eructo excesivo después de las comidas, malestar epigastrico, y dolor epigastrico. Aunque los síntomas de la gastroparesia siguen generalmente a las comidas, algunos pacientes tienen náuseas y vómitos durante períodos de ayuno prolongado. Un estudio (28 pacientes con gastroparesia seguida por más de 4 años en un centro terciario de referencia) reportó náuseas (92.9%) y  dolor abdominal (89.3%) como las quejas más comunes. Interesantemente, el 60% de estos pacientes informaron dolor abdominal postprandial, mientras que el 80% experimentaron dolor nocturno.

En otros pacientes pueden  predominar síntomas   de dispepsia o de reflujo gastroesofágico . Síntomas de dolor de pecho, disfagia, y odinofagia pueden reflejar  un reflujo gastroesofágico subyacente. La estasis gástrica puede causar la distention gástrica y aumentar las relajaciones transitorias del esfinter esofágico inferior, permitiendo el reflujo gastroesofagico anormal(46). En pacientes con enfermedad por reflujo típica sin gastroparesia, un aumento de la frecuencia o duración de relajaciones transitorias del esfinter inferior del esófago  puede ser una causa primaria de reflujo anormal, mientras que en pacientes con gastroparesia los cambios en la función del esófago inferior pueden ser secundarios a la distensión y estasis gástricas. En algunos casos,