Tratamiento medicinal y quirúrgico de la oclusión de la vena central de la retina

La oclusión de la vena central de la retina (OVCR) sigue siendo una de las principales causas de ceguera entre los problemas vasculares retinianos. Se encuentra en segundo lugar luego de la retinopatía diabética. En algunos casos, la isquemia de la retina llega a una neovascularización del segmento anterior, lo que a su vez conduce a glaucoma neovascular. Dicha complicación tiene lugar a los 90 días del examen inicial y ha sido informada en un 8 % de los casos de OVCR. El Estudio de la Oclusión de vena central de la retina (EOVCR) ha clasificado la OVCR en: no isquémica si se observa que no hay perfusión en los capilares retinianos de menos de diez áreas de disco en la angiografía;  isquémica cuando se identifican más de diez áreas de disco afectadas y indeterminada cuando no se puede interpretar el angiograma. A pesar de los últimos adelantos, el pronóstico de los pacientes con la forma isquémica de la enfermedad es extremadamente malo. Desafortunadamente, no existe un tratamiento efectivo para la OVCR.

Se han identificado como factores de riesgo para el desarrollo de la oclusión: la hipertensión, diabetes y glaucoma.
La mayor parte del tratamiento de la OVCR se ha concentrado en tratar las secuelas de la oclusión (el edema macular y la neovascularización) mediante fotocoagulación. Las nuevas estrategias se proponen restaurar el flujo venoso de los ojos afectados mediante la administración de activador tisular plasminógeno  (t-PA) a través de canulación de la vena retiniana, creando quirúrgicamente o con láser una anastomosis corioretinal y nuevas técnicas quirúrgicas que utilizan la cirugía transvítreo del nervio óptico para aflojar la compresión de la vena central de la retina mediante la incisión de las fibras esclerales de la lámina cribosa.

La OVCR interrumpe gran parte del flujo sanguíneo de la retina. La causa es la formación de un trombo en la lámina cribosa . Los resultados de dicha interrupción son tortuosidad de la vena de la retina, edema macular y hemorragia en la retina. La creación de la anastomosis corioretiniana entre la vena retiniana y la coroides mejora el flujo sanguíneo y alivia la obstrucción venosa. Existen numerosos informes acerca del existo de la anastomosis corioretiniana realizada con láser argón en casos de OVCR no isquémicos.
 
Existen estudios que muestran los beneficios del tratamiento a corto plazo con esteroides. Los investigadores recomiendan el uso de este tratamiento en los pacientes más jóvenes y en los que tienen un problema vascular sistémico subyacente, ya que estos sueles presentar papiloflebitis. Deben tener un seguimiento muy próximo de un clínico para evitar las complicaciones asociadas con los esteroides.

El edema macular como consecuencia de la OVCR tiene muy mal pronóstico para la visión. No existe tratamiento probado para el edema macular en la OVCR. Se observaron mejorías en la OVCR con edema macular luego de fotocoagulación en rejilla pero no se mejoró la agudeza visual. Muchos investigadores están informando acerca de la inyección intravítreo de esteroides, mediante la aplicación de 4 mg de triamcinolona acetónido, como tratamiento alternativo para estos casos. La seguridad y eficacia de la inyección de triamcinolona intravítreo ha sido establecida tanto en estudios de animales como clínicos y ha sido utilizada experimentalmente en el tratamiento de la neovasularización coroidal, el edema macular por uveitis y el edema macular por retinopatía diabética. Una sola aplicación de triamcinolona intravítreo podría permanecer en la cavidad del vitreo durante tres meses y pueden ser necesarias nuevas aplicaciones, de acuerdo al cuadro clínico.
Dado que no existen otras formas de tratamiento para el edema macular consecuencia de la OVCR, deben realizarse nuevos estudios para evaluar la seguridad y eficacia de dicho tratamiento.

Estudios histopatológicos señalan la formación de un trombo intraluminal en la vena central de la retina a la altura o posterior a la lámina cribosa. En general, la presencia de un trombo representa un desequilibrio entre las vías trobrogénicas y fibrinolíticas. La utilización de agentes trombolíticos exógenos, junto con agentes anticoagulantes que disuelven el trombo, tales como hepatina, coumadina y aspirina, previenen la nueva formación del trombo, podrían restaurar efectivamente el flujo sanguíneo y mejorar la visión. Lo ideal es utilizar dichos agentes lo más rápido posible para evitar las temidas complicaciones. En teoría al restaurarse el flujo sanguíneo también se evitan las complicaciones de la isquemia retiniana como la neovascularización y el glaucoma. La trombolisis con tPA ha sido extensamente estudiada en pacientes con trombosis coronaria aguda e infarto de miocardio. Otras aplicaciones han sido la embolia pulmonar, enfermedad tromboembolítica cerebral y trombosis venosa profunda. A pesar de los resultados prometedores de ciertos estudios con t-PA, el uso sitémico de dicho agente trombolítico para la OVCR es considerado muy riesgoso y no se recomienda.

Para prevenir las complicaciones de la administración sistémica de tPA, los investigadores han estudiado su administración intravítreo para tratar la OVCR.
La anticoagulación para el tratamiento de la OVCR continúa evolu