Cada año cerca de 6.000 hombres mueren a causa de la rotura de un aneurisma aórtico abdominal en Inglaterra y Gales [1]. Aunque esto representa sólo el 2% de todas las muertes en hombres, la condición es muy prevenible. También es una enfermedad que parece estar incrementando su prevalencia, al menos en Escocia, a pesar del hecho de que las muertes por otras condiciones ateroescleróticas están reduciéndose [2]. Este artículo explora los requerimientos para un programa nacional de investigación aórtica (screening), utilizando como modelo el proyecto de investigación de aneurismas de Gloucestershire, el cual se ha estado aplicando durante 13 años [3].
Evidencia para la investigación
La investigación ecográfica de los aneurismas aórticos abdominales llena todos los criterios de un programa de screening de la población [4,5], aunque sólo en los hombres [6]. El reciente estudio multicéntrico de evaluación de aneurismas encontró que el screening redujo la mortalidad de la enfermedad aneurismática en los hombres en un 42% después de cuatro años de seguimiento alejado; se espera, con un estudio ulterior, mostrar una pequeña pero significativa reducción en la mortalidad de la población [7.] El estudio también mostró que la investigación es tan costo/efectiva como otros programas de screening actuales al costo de 28.000 libras por año añadido de vida [8].
Esta información se basa en datos de pequeños estudios randomizados previos [9-11] y ha alentado el debate sobre el valor sobre un programa nacional de investigación para aneurismas aórticos [12.13]. El National Screening Committee en el Reino Unido está actualmente evaluando la evidencia, antes de hacer recomendación alguna [14]. La experiencia de los autores en Gloucestershire muestra cómo podría funcionar un programa de screening .
Proyecto Gloucestershire de investigación aneurismática
La investigación de aneurismas aórticos abdominales fue introducida en Gloucestershire en septiembre de 1990. Se les ofreció, a todos los hombres de 65 años que están registrados con médicos generalistas en el condado, una evaluación ecográfica de su aorta abdominal en su práctica general local. Gloucestershire tiene una población de casi 560.000 habitantes y cada año, cerca de 3.000 hombres son invitados para el screening. El programa de investigación es llevado a cabo por un enfermera coordinadora y las ecografías son realizadas por un pequeño grupo de ecografistas, a quienes se les paga por sesión. Para ofrecer este servicio a todos los hombres de 65 años en el condado, se necesitan de 3 a 4 sesiones de screening por semana; 10 hombres son examinados por hora.
Cada una de las 85 sitios participantes es visitado una vez al año rotativamente. El administrador del sitio realiza una lista de hombres quienes son elegibles para la investigación y envía unas cartas de invitación preimpresas y hojas de información, provistas por el proyecto de screening. Se informa a los hombres del resultado inmediatamente después de su examen. Después de gastar un capital inicial en la compra de un equipo portátil de ecografía, una computadora y una impresora, los costos de funcionamiento actuales son 43.000 libras al año.
Los hombres con una aorta menor de 26 mm en diámetro son reasegurados y dados de alta. Así, una sola ecografía puede descartar la enfermedad aneurismática de por vida en el 95% de los hombres [15]. Aquellos con una aorta de 26-39 mm son convocados de nuevo anualmente para un nuevo estudio (los intervalos de investigación están bajo revisión). Los hombres con una aorta mayor o igual a 40 mm en diámetro son derivados como pacientes ambulatorios a uno de los cuatros cirujanos vasculares de Gloucestershire. Ellos realizan una ecografía cada 6 meses, ya que los patrones de crecimiento se vuelven erráticos a medida que se agranda la aorta. Si la aorta pasa los 55 mm en diámetro, se considera un reparación electiva.
Después de 13 años, la mortalidad de la enfermedad aneurismática entre los hombres de Gloucestershire ha caído, junto con el número de pacientes con ruptura de un aneurisma aórtico [3]. Debido a que el esquema fue introducido progresivamente sin investigación en todos los hombres mayores de 65 años al comienzo, el número de operaciones aneurismáticas en el condado no ha cambiado mayormente. En la década pasada, el número de operaciones electivas de aneurismas aórticos abdominales detectados por screening ha aumentado y el número de operaciones de aneurismas incidentales o rotos ha caído. Además, la mortalidad de las reparaciones electivas de aneurismas detectados en el screening (3%) es significativamente menor que aquella para aneurismas descubiertos incidentalmente (9%) [16]. Esto ha llevado a una caída en la mortalidad global de la reparación electiva aneurismática en Gloucestershire. La mortalidad operatoria cayó de 20/306 procedimientos (6.5%) en 1994-8 a 10/251 procedimientos (4.4%) en 1999-2003.
Un problema con el esquema es que el 15% de los hombres fallan en atender a la investigación y este grupo incluye una proporción muy alta de hombres con enfermedad aneurismática. También, los hombres que tienen una ruptura aneurismática antes de los 65 años de edad (cerca del 10% de los casos en Gloucestershire) son perdidos.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.