Hemorragia digestiva alta severa

La hemorragia digestiva "alta" (HDA) severa constituye una situación de particular gravedad que se presenta en la Guardia Médica y moviliza fuertemente los recursos del área de Emergencia y de Cuidados Intensivos. Su causa más frecuente (cerca del 50% de los casos)  es la úlcera péptica.

Otras causas comunes de HDA severa son presentadas en la Tabla 1.
 
Tabla 1.

CAUSAS DE HDA SEVERA:

- úlcera péptica
- várices esofágicas o gástricas
- lesiones de Mallory- Weiss
- angiomas
- tumores
- malformación de Dieulafoy
- esofagitis
- erosiones gastroduodenales
 
La endoscopía es el procedimiento de elección en este cuadro debido a su precisión diagnóstica, su baja tasa de complicación y a la posibilidad de realizar terapéuticas hemostáticas. Su utilización permite diagnosticar la causa de sangrado en más del 90% de los pacientes. Si bien la mayor parte de los mismos evolucionan favorablemente, aproximadamente un 25% de los casos pueden continuar con el sangrado ó presentar episodios recurrentes que requieren terapéuticas adicionales (endoscópicas ó quirúrgicas).
 Asimismo, la endoscopía es importante por identificar en las lesiones ulcerosas diferentes estigmas de elevado valor pronóstico en cuanto a la predicción de resangrado.

EVALUACION DE PRONÓSTICO CLÍNICO Y CRITERIOS DE INTERNACIÓN

Independientemente de la terapéutica endoscópica utilizada, la evolución de una paciente con HDA severa es determinada por la situación clínica y la estabilidad hemodinámica (Tabla 2). El análisis del estado clínico general y de los parámetros hemodinámicos es utilizado para determinar si los pacientes deben ser internados ó pueden ser tratados ambulatoriamente.
Se recomienda un enfoque interdisciplinario para el cuidado, diagnóstico y tratamiento del paciente con HDA severa. El equipo debe incluir un médico de atención primaria, un gastroenterólogo-endoscopista, un cirujano general y un adecuado apoyo de enfermería.

Tabla 2.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MALA EVOLUCION EN HDA NO VARICEAL SEVERA

" Edad (mayor de 60 años);
" Patología médica o quirúrgica severa;
" Hipotensión persistente o shock;
" Hematoquezia severa;
" Hematemesis o sangre "fresca" en sonda nasogástrica (SNG);
" Transfusión de 6 o más unidades de GR;
" Hemorragia de inicio intrahospitalario;
" Coagulopatía o alteración severa de la función plaquetaria;
" Resangrado de la misma lesión durante la hospitalización.

OPORTUNIDAD DE LA ENDOSCOPÍA EN PACIENTES CON HDA SEVERA

 Existen numerosas consideraciones en la indicación del momento correcto para efectuar una endoscopía de emergencia: