Manejo de la Osteoporosis en pacientes con fractura de cadera

Los pacientes que sobreviven a una fractura de cadera (FC) presentan un riesgo aumentado de nuevas fracturas, a pesar de lo cual no existen suficientes lineamientos acerca del manejo de este tipo de situaciones. Por este motivo, expertos del nordeste de Inglaterra desarrollaron una serie de recomendaciones prácticas para tratar la osteoporosis en personas que han sufrido FC, que es la más importante junto con las fracturas vertebrales y de muñeca.
El riesgo de FC en el Reino Unido es del 14% en mujeres mayores de 50 años y del 3% en hombres de igual edad. La morbilidad secundaria es importante; entre el 25% y el 50% de los pacientes se vuelven dependientes, y en muchos casos se requiere la asistencia de enfermería o de la internación en instituciones de cuidados especiales.

Factores de riesgo
Además del descenso en la densidad mineral ósea (DMO), existen otros factores que predisponen a la FC. Tal es el caso del empleo de corticoides por vía oral, afecciones tiroideas, hipogonadismo, y situaciones que se vinculan con mayor riesgo de caídas (Parkinson, accidentes cerebrovasculares, demencia). Diversos estudios bioquímicos e histológicos sugieren que la deficiencia de vitamina D y la osteomalacia también constituyen factores de riesgo.

Tratamiento de pacientes con FC
Además de la fijación quirúrgica de la fractura, el tratamiento se completa con la rehabilitación, que puede ser la estándar o la llevada a cabo por un equipo multidisciplinario bajo la supervisión de un geriatra. Aunque una revisión reciente no estableció la existencia de diferencias significativas en los resultados obtenidos por un equipo multidisciplinario supervisado por un especialista en Geriatría y las medidas ortopédicas habituales, existe una tendencia a una menor mortalidad, reducción de los cuidados institucionales y deterioro del paciente cuando interviene un equipo especial. La rehabilitación acelerada, agregan los autores, resulta una medida eficaz desde el punto de vista de costos y beneficios, pero las medidas más adecuadas pueden variar en función de la disponibilidad local de recursos y las circunstancias propias de cada caso.
Como la desnutrición puede estar presente en sujetos internados con FC y está agravada por la respuesta catabólica a la injuria, la cirugía y las complicaciones posoperatorias, es necesario la evaluación nutricional en todos los pacientes con FC para identificar aquellos que podrían beneficiarse con aportes de diversos nutrientes. En dichas circunstancias, la suplementación de la dieta oral o el uso de alimentación enteral con sonda nasogástrica puede mejorar los resultados, acortar la internación y disminuir la mortalidad, sobre todo en sujetos que han adelgazado mucho.

Procedimientos de diagnóstico en pacientes con FC
El geriatra, como el médico a cargo de pacientes con FC, debe investigar las causas subyacentes a la caída que produjo la fractura, incluyendo la existencia de hipersensibilidad del seno carotídeo. También deben ser tenidas en cuenta las causas secundarias de osteoporosis (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipogonadismo), las cuales deberán ser tratadas.
El perfil de rutina de la calcemia y la fosfatemia permite indagar la existencia de osteomalacia, pero esas mediciones carecen de especificidad diagnóstica. Si bien las determinaciones de 25-hidroxivitamina D y de hormona paratiroidea pueden ser de utilidad, probablemente no sean necesarias si se planifica el aporte de vitamina D y del calcio.
Aunque el hipertiroidismo es un factor de riesgo de osteoporosis, en muchas ocasiones se asocia con el típico cuadro clínico de tirotoxicosis; por lo tanto, deberían practicarse las pruebas bioquímicas que lo confirmen o lo descarten una vez que el paciente se haya recuperado de su fractura.
Hasta el 50% de los ancianos con FC presentan hipogonadismo, lo cual puede obedecer en parte a alteraciones en la función del eje hipotálamo-pituitaria-gónadas, posterior a la fractura y la cirugía. Esta situación puede beneficiarse con el empleo de testosterona, que incrementa la masa ósea y muscular. No obstante, la decisión de utilizar este tipo de terapia hormonal debe ser sopesada frente a los riesgos de desarrollar cáncer de próstata o cardiopatías.
Las determinaciones de la densidad ósea mediante absorciometría dual por rayos X es el mejor método para evaluar el riesgo de fracturas, afirman