Síndromes metabólicos del hígado graso

En 2020, se propuso el término enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (MAFLD), atribuyendo la enfermedad común que vemos en la práctica clínica a su fisiopatología subyacente (en lugar de decirnos lo que no es) y proporcionando un conjunto de pruebas diagnósticas positivas y criterios (en lugar de ser un diagnóstico de exclusión). El nuevo término y su definición pronto fueron respaldados por la Asociación Asia Pacífico para el Estudio del Hígado y varias organizaciones. En junio de 2023, se propuso otro término, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD), eliminando efectivamente el antiguo término enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD). Este último fue liderado por la Asociación Americana para el Estudio de la Enfermedad Hepática y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado, y el resultado sirvió para afirmar la necesidad de un nombre y una definición más apropiados para la enfermedad de interés. Si bien ambos términos son un claro paso adelante, existen matices entre los términos y sus definiciones que no pueden simplemente ignorarse (ver Fig.  1).

Figura: Matices entre MAFLD y MASLD. El diferente color de fuente para los diferentes grupos de diagnóstico de MAFLD indica su diferente riesgo de fibrosis hepática y de mortalidad cardiovascular, por cáncer y por todas las causas (rojo, mayor riesgo → amarillo → verde, menor riesgo). La bolsa roja más clara para MASLD indica un requisito más relajado o menos específico para el diagnóstico de disfunción metabólica en comparación con el de MAFLD. MAFLD, enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica; MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica; MetALD, MASLD y aumento de la ingesta de alcohol.

La enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (MAFLD) se diagnostica en presencia de diabetes tipo 2 (DT2), sobrepeso u obesidad, o la presencia de al menos dos anomalías de riesgo metabólico (que tienen en cuenta la resistencia a la insulina y la inflamación subclínica). Los estudios han demostrado que los pacientes con MAFLD y DT2 tienen fibrosis hepática más grave y mayor riesgo de mortalidad cardiovascular, por cáncer y por todas las causas en comparación con los pacientes con MAFLD diagnosticados según los otros dos criterios. De hecho, los pacientes con DT2 han sido reconocidos como un grupo objetivo importante para la detección de fibrosis hepática avanzada, y la evaluación del hígado ahora se incluye como parte de la evaluación del daño a órganos diana en pacientes con DT2.

Por otro lado, el diagnóstico de enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD) requiere solo uno de cinco criterios cardiometabólicos, sin ponderación adicional para ninguno de los criterios. Además, los criterios para definir la disfunción metabólica para MASLD están presentes en una gran proporción de la población general, incluso entre aquellos sin esteatosis hepática. Incluso entre aquellos con peso normal, se consideraría que más de dos tercios tienen disfunción metabólica según los criterios para MASLD, sin embargo, solo una pequeña fracción realmente tiene resistencia a la insulina cuando se aplica la evaluación del modelo homeostático.

En otras palabras, la definición de disfunción metabólica en MASLD puede ser demasiado relajada y menos específica. Como resultado de esto, todos los pacientes previamente considerados con NAFLD también cumplirían los criterios para MASLD, con la excepción de una minoría muy pequeña e insignificante. Con esto y la creciente evidencia de las ventajas del término MAFLD sobre el término NAFLD durante el período anterior a la introducción del término MASLD, parece poco probable que el término MASLD resulte más ventajoso que el término MAFLD en comparaciones posteriores. Sin embargo, la investigación en esta área debe continuar informando sobre ambos, cuando sea posible, para informar desarrollos futuros.

Cuando se utiliza la nomenclatura enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (MAFLD), se hace referencia a otras enfermedades hepáticas coexistentes utilizando sus respectivos nombres, por ejemplo, enfermedad hepática relacionada con el alcohol, infección crónica por hepatitis B, infección crónica por hepatitis C, etc. Por otro lado, aparece una nueva entidad denominada enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD) y el aumento de la ingesta de alcohol (MetALD) se introdujo junto con la nomenclatura MASLD para referirse a los pacientes con MASLD que consumen una cantidad significativa de alcohol (>20 g por día para una mujer, >30 g por día para un hombre). Esto complica la enfermedad de interés con cuestiones convincentes no resueltas que rodean la enfermedad hepática relacionada con el alcohol, incluida la incertidumbre de los umbrales de consumo de alcohol que pueden provocar daño hepático en un individuo, el hecho de que la cantidad de alcohol en una “bebida estándar” (el método más común para medir el consumo de alcohol en la clínica) varía entre países, y el hecho de que el consumo de alcohol puede variar con el tiempo. Además, esto puede invadir el campo de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol, donde muchos pacientes probablemente serán reclasificados como MetALD, complicando innecesariamente la cuestión. En particular, los pacientes con MASLD e infección crónica por hepatitis B o hepatitis C crónica no tienen una clasificación separada en la nomenclatura MASLD, a diferencia de lo que se observa con la enfermedad hepática relacionada con el alcohol.