Colecistitis isquémica

La colecistitis describe ampliamente la inflamación del tejido de la vesícula biliar y del conducto cístico.

Generalmente, con frecuencia esta inflamación ocurre debido a un proceso obstructivo que involucra al conducto cístico; lo que podría ser secundario a una colelitiasis o una compresión externa.

La colecistitis también puede resultar de la inflamación de la vesícula biliar que ocurre en ausencia de cálculos biliares u otra forma de compresión externa, y más bien proviene de un proceso sistémico.

En concreto, los autores proponen hacer referencia a la causa de colecistitis no obstructiva como colecistitis "isquémica”, con énfasis en la singularidad del entorno clínico, el diagnóstico, el manejo y el pronóstico para esta población de pacientes.

Siempre se han distinguido las diversas formas de colecistitis, principalmente sobre la base del diagnóstico por imágenes, identificando los cálculos biliares (o, en circunstancias raras, la compresión externa). Sin embargo, En todas las circunstancias, la ausencia de cálculos biliares en las imágenes no equivale a un diagnóstico de colecistitis no obstructiva.

La tasa de hallazgos ecográficos negativos falsos en cuanto a la evaluación de los cálculos biliares es aproximadamente 1%–4%. Por ejemplo, los cálculos biliares pequeños (<4 mm) o cálculos en presencia de barro biliar o pólipos fueron descritos en el entorno de hallazgos ecográficos negativos falsos. Por otra parte, para casos seleccionados de gases que contienen cálculos biliares, la única evidencia de su existencia en el diagnóstico por imagen es la bolsa de aire visible que dificulta el diagnóstico.

En su práctica institucional, los autores hallaron que aproximadamente el 2% de los pacientes presentan antecedentes clínicos clásicos consistentes con colecistitis obstructiva aguda sin evidencia de cálculos biliares en la ecografía. A pesar de esta presentación clínica inicial, los cálculos biliares fueron identificados en el quirófano o en el examen anatomopatológico final. Así, para definir con precisión la colecistitis alitiásica no obstructiva, lo óptimo es un diagnóstico anatomopatológico excluyendo los cálculos biliares. Por otra parte, no se puede soslayar el antecedente de cólicos biliares en caso de imágenes diagnósticas negativas.

La colecistitis no obstructiva es una causa poco común de colecistitis y representa <10% de todos los diagnósticos de colecistitis en adultos. Al contrario de la colecistitis obstructiva, que comúnmente depende de la historia del paciente y los hallazgos en las imágenes, el diagnóstico de colecistitis no obstructiva depende del entorno clínico.

Si bien la fisiopatología de la colecistitis no obstructiva no se conoce por completo, se la distingue de la obstrucción mecánica del conducto cístico. Se sospecha que la fisiopatología de la colecistitis que se presenta en un paciente gravemente enfermo con estado hipovolémico (por ej., ausencia prolongada de nutrición oral, hipotensión sistémica, disminución del gasto cardíaco) se origina en la mala perfusión del tejido de la vesícula biliar. Esto se evidencia en un estudio que comparó la vasculatura en muestras post colecistectomía de vesículas biliares con contenido de cálculos vs. muestras sin cálculos.

Se destaca que la presencia de cálculos se asoció con dilatación de las arteriolas en la microangiografía vesicular, con patrones de llenado regular mientras que en las muestras sin cálculos la microangiografía mostró vasos irregulares llenándose de áreas mal perfundidas. La respuesta inflamatoria asociada produce edema mucoso que se acompaña de una disminución de la contractilidad de la vesícula biliar. Luego sobreviene la estasis biliar y el aumento tanto de la viscosidad de la bilis como de la presión intraluminal.

La estasis biliar junto con la hipoperfusión causa isquemia y la colonización concomitante de bacterias lo que conduce a la colecistitis.

Probablemente, la colecistitis causará fiebre y leucocitosis. Sin embargo, debido a que los pacientes críticamente enfermos tienen múltiples problemas médicos es posible que no se considere a la patología de la vesícula biliar como la causa de la fiebre y la leucocitosis.

Por otra parte, en el caso de un paciente crítico, en el que no se cuenta con información proveniente del paciente, ni relato de síntomas, con menor respuesta al examen físico que identificaría de forma confiable la sensibilidad en el hipocondrio derecho, un diagnóstico de colecistitis puede pasar desapercibido. Si la colecistitis sigue sin identificación puede desarrollarse necrosis y perforación de la pared de la vesícula biliar.

La isquemia de la vesícula biliar como etiología de la colecistitis no obstructiva deriva de la estar asociada con la condición crítica de los pacientes muy enfermos por sepsis, shock cardiogénico o hipovolémico, traumatismo, quemaduras de gran superficie (>30%) o después de cirugías mayores como laparotomías exploradoras. Por otra parte, la arteria cística es una arteria terminal con flujo sanguíneo colateral limitado y, por lo tanto, altamente susceptible de isquemia.

La colecistitis no obstructiva ha sido diagnosticada en ciertos casos no consistentes con hipoperfusión o isquemia, pero tampoco parecen estar relacionados con una obstrucción mecánica. Estos casos incluyen la colecistitis no obstructiva en el contexto de:

1) Estados de ayuno prolongado o en quienes reciben nutrición parenteral total.

2) Vasculitis biliar en personas con enfermedades autoinmunes (por ej., lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Kawasaki.

3) Procesos infecciosos en personas inmunocomprometidas (por ej., SIDA).

4) Calcificación sintomática de la vesícula biliar comúnmente conocida como “vesícula biliar porcelana”.

Estos pacientes clásicamente han recibido el diagnóstico de colecistitis alitiásica pero clínicamente se comportan diferente y tienen mucho mejor pronóstico que los pacientes con el mismo diagnóstico (colecistitis isquémica) internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Para estos escenarios clínicos raros, como la vasculitis biliar o las muestras de vesícula biliar que contienen microorganismos oportunistas, los pacientes se presentan en un entorno de atención médica no crítico donde se analizan los antecedentes y la sintomatología, que son fundamentales para limitar el diagnóstico a una patología dentro del árbol hepatobiliar.

Por otra parte, las modalidades terapéuticas apropiadas se alinean con aquellas para pacientes que presentan colecistitis obstructiva por cálculos biliares. Este argumento valida aún más la necesidad de distinguir la colecistitis isquémica de estos otros escenarios clínicos de colecistitis no obstructiva.

Dado la rareza de otras causas de colecistitis alitiásica fuera del entorno de la UCI, desde el punto de vista prácticos lo mejor es que un médico se centre en la colecistitis obstructiva y la colecistitis isquémica.

> Colecistitis isquémica

Si bien la colecistitis alitiásica puede resultar de una variedad de procesos fisiopatológicos, las formas más consecuentes para la práctica clínica es la que ocurre por isquemia de la vesícula biliar en el contexto de una condición crítica de paciente enfermos con otras comorbilidades (por ej., enfermedad sistémica, hipoperfusión, politrauma).

Estos pacientes tienen un pronóstico sustancialmente peor que el de la colecistitis obstructiva con una mortalidad que ha llegado al 50%.

Por lo tanto, es importante que esta población de pacientes esté etiquetada diferente de otros procesos no obstructivos menos importantes como la estasis biliar, las condiciones autoinmunes o pacientes cuyos cálculos simplemente no son visualizados por las imágenes en la presentación inicial. Para eliminar la ambigüedad, el término más apropiado para esta población de pacientes es "colecistitis isquémica". Así, a un paciente que entra a la sala de emergencias y cuyos cálculos no son visualizados por la imagen no le corresponde el diagnóstico de colecistitis isquémica.

Distinguir la colecistitis isquémica de otras formas de colecistitis alitiásica es importante porque afecta a pacientes en estado crítico o que padecen condiciones crónicas. En definitiva, dicen, introducir el concepto de colecistitis isquémica puede ser beneficioso porque remodela el marco relacionado con la evaluación, tratamiento y seguimiento de la patología biliar obstructiva y no obstructiva.

La colecistitis isquémica será el foco de la discusión ya que la cohorte de pacientes afectados por esta condición es única, tiene presentaciones clínicas oscuras, requieren modalidades de diagnóstico auxiliares junto con un elevado grado de sospecha y normalmente requieren diferentes intervenciones terapéuticas en comparación con los pacientes con colecistitis obstructiva por cálculos biliares.

De acuerdo con la fisiopatología de la colecistitis isquémica, la cohorte afectada por esta afección incluye a pacientes que están gravemente enfermos, internados en la UCI y sufren estados de flujo bajo (por ej., sepsis, insuficiencia multiorgánica, politraumatismo, gasto cardíaco bajo, quemaduras de gran superficie). La fiebre y la leucocitosis son signos comunes en los pacientes ingresados en la UCI y pueden reflejar una variedad de factores subyacentes que incitan a los médicos a considerar un amplio diagnóstico diferencial.

La ausencia de un examen físico confiable de esta cohorte no excluye su necesidad ya que los pacientes pueden tener procesos infecciosos (por ej., infecciones de tejidos blandos, abscesos perianales) que pueden identificarse durante el examen y ser abordados posteriormente. Sin embargo, es poco probable que el examen físico oriente acerca del diagnóstico de colecistitis isquémica. De este modo, después de haber abordado las fuentes comunes de infección (por ej., catéteres pulmonares, urinarios y venosos permanentes) se debe considerar la posibilidad de procesos dolorosos intraabdominales como la colecistitis isquémica.

Al considerar una patología intraabdominal, los médicos pueden solicitar estudios de laboratorio adicionales, como pruebas de función hepática o marcadores inflamatorios. Sin embargo, la anormalidad de estos valores son comunes en los pacientes de UCI con sepsis y con frecuencia no son diagnósticos de colecistitis isquémica.

Si bien cualquier paciente internado en la UCI con fiebre y leucocitosis inexplicables debe despertar la sospecha de colecistitis isquémica como causa subyacente, hay ciertos factores del paciente que hacen que el diagnóstico sea más probable. Por ejemplo, el desarrollo de colecistitis isquémica en pacientes politraumatizados en estado crítico.

En uno de los primeros informes que vinculan el trauma grave a la "colecistitis alitiásica", Lindberg et al informaron que de 2412 pacientes de un hospital de Filipinas durante la guerra de Vietnam, 12 desarrollaron signos y síntomas de colecistitis aguda dentro de los 10 a 35 días posteriores a la lesión. En los 12 pacientes, los hallazgos quirúrgicos confirmaron colecistitis aguda sin cálculos biliares. Los 12 pacientes descritos en esta serie tuvieron un traumatismo significativo en las extremidades (por ej., fractura o amputación), 7 presentaban lesiones en vasos sanguíneos importantes y 8 sufrieron un traumatismo abdominal que requirió laparotomía antes de ser diagnosticada la colecistitis.

Otra serie informó que 5 de 1386 pacientes internados después de experimentar un trauma grave desarrollaron una “colecistitis alitiásica” entre los 9 y los 58 días posteriores al ingreso. Orlando et al describieron 11 casos consistentes con colecistitis isquémica diagnosticada en la UCI entre 1980 y 1982. De 9 de 11 pacientes informados, 4 fueron internados en la UCI después de una cirugía mayor abdominal, 3 después de operaciones cardiovasculares y 2 después de un traumatismo mayor. Los autores sostienen que es probable que la hipotensión haya sido fundamental para la formación de isquemia de la vesícula biliar y la posterior inflamación.

Más recientemente, Franch-Llasat et al reportaron 3 casos de “colecistitis alitiásica” diagnosticada en pacientes internados en la UCI por el síndrome de dificultad respiratoria aguda secundaria a la infección por COVID-19. Cabe destacar que los 3 pacientes recibieron el diagnóstico de "colecistitis alitiásica" tras ser dados de alta de la UCI (a los 2, 12 y 20 días después del alta), lo que evidencia que, después de una enfermedad crítica puede haber un retraso en la manifestación de la colecistitis isquémica.

Las series anteriores no han logrado identificar factores de riesgo específicos que predispongan a la colecistitis isquémica. En cambio, como características presentes en pacientes que finalmente fueron diagnosticados con colecistitis isquémica, hay que mencionar antecedentes como hipotensión, lesiones térmicas, sepsis, soporte ventilatorio mecánico, consumo de opioides, sexo masculino, transfusiones de sangre, ayuno prolongado y administración de nutrición parenteral total. Si bien no es específico, la presencia de uno o múltiples de estos factores en un paciente ingresado en la UCI con fiebre y leucocitosis inexplicables debe aumentar la sospecha de colecistitis isquémica como posible culpable y promover más investigaciones y diagnóstico por imágenes para descartar una colecistitis isquémica.

> Ecografía

La ecografía es una técnica de obtención de imágenes eficaz y precisa que puede ser utilizada como opción inicial para evaluar la colecistitis isquémica.

No es invasiva y es una herramienta de diagnóstico fácilmente transportable. La evaluación ecográfica de la vesícula biliar es precisa para determinar el espesor de la pared vesicular. Su practicidad se debe a que es especialmente útil para evaluar a los pacientes en la UCI, evitando el traslado que exige la tomografía computarizada (TC).

Los hallazgos ecográficos que predicen la colecistitis isquémica se ha clasificado en criterios principales y menores.

El diagnóstico suele hacerse en presencia de 2 criterios principales o 1 criterio principal y 2 criterios menores. Existen algunas limitaciones para la ecografía como herramienta de diagnóstico de la colecistitis isquémica. Su tecnología es operador dependiente y también podría tener un rendimiento diagnóstico limitado en pacientes con obesidad severa.

Por otra parte, en los pacientes en estado crítico, los hallazgos ecográficos anormales pueden ser inespecíficos (por ej., barro biliar, distensión de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared) y han sido frecuentemente hallados en esta población de pacientes; incluso en quienes no se sospecha una colecistitis isquémica. Por lo tanto, para los pacientes críticamente enfermos con sospecha clínica de colecistitis isquémica, la evaluación ecográfica es una buena prueba inicial.