Nódulos tiroideos

Los nódulos tiroideos son comunes en la población general. Si bien su prevalencia en la palpación puede ser tan baja como 4-5%, la ecografía y los estudios de autopsia muestran que puede alcanzar hasta el 50-67% de los individuos. Los factores de riesgo para el desarrollo de estos nódulos incluyen el sexo femenino, edad avanzada, deficiencia de yodo y antecedentes de radiación con afectación de la cabeza y el cuello, o la irradiación ionizante antes de los 18 años.

Aproximadamente el 5% de los nódulos tiroideos son malignos; el resto son nódulos coloides, quistes y tiroiditis (80%) y, neoplasias foliculares benignas (10-15%).

Más del 90% de los cánceres de tiroides son tumores diferenciados derivados de las células foliculares, incluidos los carcinomas papilares y foliculares.

El resto incluye el cáncer medular de tiroides y, más raramente, el cáncer anaplásico de tiroides, el linfoma y las metástasis de tumores primarios como los carcinomas de mama, pulmón o riñón, y el melanoma. Con el mayor uso de imágenes transversales como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, cada vez hay más casos de incidentalomas tiroideos.

Como resultado, en EE. UU. se hacen más de 600.000 biopsias por aspiración con aguja fina (PAAF) de los nódulos tiroideos detectándose así, y con tendencia creciente, un mayor número de casos de cáncer de tiroides. Este aumento se debe a un aumento en la detección y probablemente el sobrediagnóstico de cánceres de tiroides papilares pequeños.

Se han hecho hallazgos similares a nivel mundial, tanto en zonas de altos ingresos como en los países de ingresos medios. El pronóstico del cáncer de tiroides más diferenciado es excelente, con una supervivencia relativa a los 5 años del 98,3%. Las muertes por cáncer de tiroides se han mantenido relativamente estables en unos 2.000 casos/año desde mediados de la década de 1970, lo que representa el 0,4% de todas las muertes por cáncer.

El desafío que presenta la selección de los nódulos tiroideos para PAAF es evitar el diagnóstico de cánceres pequeños clínicamente insignificantes sin pasar por alto enfermedades más graves.

Los hallazgos citológicos tiroideos mediante la PAAF pueden dar resultados indeterminados, con la consiguiente necesidad de más un diagnóstico que de una terapéutica quirúrgica. Al tener un marco para evaluar a un paciente con sospecha de nódulo tiroideo, el médico puede seleccionar criteriosamente a los pacientes para la PAAF, conocer los resultados de la citología y hacer el seguimiento para luego determinar las estrategias de vigilancia de los nódulos no operados.

Todos los pacientes que presenten una anomalía palpable en la tiroides o un nódulo tiroideo incidental en las imágenes realizadas por otras indicaciones deben completar su historia clínica con más estudios, incluidos análisis bioquímicos y ecografía de tiroides.

El examen físico debe evaluar la glándula tiroides para detectar bocio, asimetría o nódulos palpables, así como la presencia de una tumoración fija o una linfadenopatía cervical.

Los síntomas obstructivos como la disfagia, el crecimiento nodular rápido o la ronquera deben ser más profundamente estudiados.

Se deben evaluar los factores de riesgo del cáncer de tiroides, como los antecedentes de exposición a la radiación en la cabeza y el cuello antes de los 18 años, generalmente debido a radiación terapéutica para una enfermedad maligna (incluida la radiación para el trasplante de médula ósea) o la exposición a la radiación (por ej., Chernobyl); los antecedentes familiares de cáncer de tiroides papilar [definido como ≥3 familiares de primer grado o antecedentes familiares de un síndrome asociado con cánceres de tiroides, como la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 , el síndrome del tumor hamartoma PTEN (síndrome de Cowden), la poliposis adenomatosa familiar, el complejo de Carney o el síndrome de Wermer.

La evaluación de laboratorio incluye el nivel sérico de hormona estimulante de la tiroides (TSH). No se recomienda la medición rutinaria de la tiroglobulina sérica. Si la concentración sérica de TSH es subnormal, se realizará una gammagrafía con radionúclidos tiroideos (preferiblemente con I¹²³) para evaluar el funcionamiento del nódulo tiroideo.

Los nódulos funcionantes demuestran una mayor captación del trazador comparado con el tejido tiroideo circundante, y no requieren aspiración con aguja fina (PAAF) porque el riesgo de malignidad (ROM) es muy bajo. Estos pacientes pueden requerir tratamiento para el hipertiroidismo subclínico o manifiesto, según el caso. Si la TSH es normal o elevada, no están indicadas las imágenes con radionúclidos.

Para evaluar los nódulos tiroideos, la modalidad de imagen preferida es la ecografía. Con la disponibilidad de transductores de alta frecuencia y alta resolución, la ecografía puede caracterizar la glándula y los nódulos subyacentes de manera muy efectiva.

Las características ecográficas se utilizan para estratificar el riesgo de cada nódulo, lo que permite guiar la selección del nódulo sospechoso para ser sometido a la PAAF. La ecografía define la localización anatómica de los nódulos dentro de la glándula tiroides y permite su medición en 3 dimensiones, lo que es importante para determinar su crecimiento. También evalúa el parénquima tiroideo subyacente que, en los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune o una tiroiditis subyacente, puede ser heterogéneo. Por otra parte, todos los exámenes ecográficos de tiroides deben incluir una evaluación de los ganglios linfáticos cervicales, ya que los ganglios de la región son los sitios donde loos cánceres de tiroides metastatizan más comúnmente.

La presencia de un ganglio linfático sospechoso también modificará las recomendaciones de la biopsia así como la extensión de la cirugía planificada en casos de carcinoma. Aproximadamente un tercio de los nódulos tiroideos que se detectan como áreas de captación focal en una tomografía por emisión de positrones con F¹⁸-FDG [2-desoxi-2-(flúor-18) fluoro-D-glucosa] son malignas y está indicada la PAAF.

El patrón de la imagen ecográfica del nódulo tiroideo es la base para decidir la PAAF. Ciertas características ecográficas de los nódulos tiroideos se asocian con benignidad, mientras que otras confieren un ROM más elevado. Para clasificar el aspecto ecográfico de los nódulos tiroideos en categorías se utiliza un sistema de estratificación de riesgo (RSS, por sus siglas en inglés) con ROM asociado, que luego se utiliza para decidir acerca de la aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía y de las estrategias de vigilancia.

Varias sociedades profesionales en todo el mundo han formulado esos sistemas. En EE. UU., 2 de los sistemas más comunes en la práctica clínica son el American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TI-RADS) utilizado por la mayoría de los radiólogos, y la guía de la American Thyroid Association (ATA) usada por muchos endocrinólogos.

Para clasificar los nódulos en categorías de riesgo escalonadas y recomendar los límites del tamaño para la aspiración con aguja fina (PAAF), cada RSS tiene características similares pero los métodos no son idénticos; la PAAF se indica para los nódulos de alto riesgo y la biopsia se hace en los nódulos de tamaño más pequeño. El ACR TI-RADS sigue un sistema que asigna puntos a cada una de 5 características ecográficas, cuya suma determina una categoría de riesgo, el TI-RADS (TR) , que va desde el TR1 (benigno) hasta el TR5 (altamente sospechoso). Para catalogar a los nódulos en 5 categorías, la ATA utiliza un atlas de patrones ecográficos, (benigno, sospecha muy baja, baja, intermedia y alta).

Para determinar la categoría de riesgo, el RSS utiliza 5 características principales en escala de grises de los nódulos tiroideos que incluyen la consistencia del nódulo, la ecogenicidad, la forma, los márgenes y la presencia o ausencia de focos ecogénicos o calcificaciones. La consistencia puede ser sólida, quística/sólida mixta o completamente quística. La ecogenicidad de la porción sólida de un nódulo se caracteriza en relación a la glándula tiroides circundante: los nódulos hipoecoicos aparecen más oscuros que el tejido tiroideo circundante (y cuando es marcadamente hipoecoico, se ve más oscuro que los músculos infrahioideos).

Los nódulos isoecoicos tienen una ecogenicidad similar; los hiperecoicos son más brillantes que el parénquima tiroideo circundante. Por el contrario, el líquido quístico es anecoico. Generalmente, los nódulos sólidos confieren un aumento del ROM en comparación con aquellos que son quísticos/sólidos mixtos, particularmente cuando son hipoecoicos o marcadamente hipoecoicos.

Los nódulos hipoecoicos sólidos de márgenes lisos, sin otras características sospechosas (patrón de sospecha intermedio TR4/ATA) tienen un ROM de 10 a 20%. Los nódulos iso e hiperecoicos de márgenes lisos tienen un ROM más bajo, 5-10% (patrón de sospecha bajo TR3/ATA). Los nódulos quísticos y sólidos mixtos sin otras características sospechosas tienen un ROM bajo (patrón de muy baja sospecha TR2/ATA). Sin embargo, si el componente sólido es excéntrico y tiene focos ecogénicos puntiformes, el nódulo presenta un nivel de riesgo más elevado (TR3 o incluso TR4).

El término espongiforme, definido como un agregado de áreas microquísticas en >50% de un nódulo isoecoico, se refiere a una subcategoría de nódulos quísticos/sólidos mixtos con un riesgo de cáncer muy bajo, <3% (patrón de sospecha muy baja TR1/ATA). En general, los nódulos completamente quísticos son benignos y no se realiza PAAF para evaluar la presencia de cáncer, pero para los quistes sintomáticos se puede recomendar el drenaje del líquido seguido de esclerosis con etanol. El ROM de los nódulos hipoecoicos sólidos aumenta a ≥55% con un riesgo adicional elevado que refleja la forma, los márgenes y la presencia de focos ecogénicos o calcificaciones (patrón de sospecha alta de ATA, TR4 o TR5,).

Los márgenes irregulares, a veces descritos como microlobulados o infiltrativos, pueden sugerir infiltración tumoral de la tiroides circundante y también la extensión extratiroidea del nódulo. Un nódulo más largo que ancho según la medición realizada en una imagen transversal refleja el crecimiento del nódulo contra los planos del tejido normal. Los focos ecogénicos punteados ꟷque a veces pueden representar microcalcificaciones, calcificaciones psamomatosas en el cáncer papilar de tiroidesꟷtambién están muy asociados con la malignidad en los nódulos sólidos hipoecoicos.

Las calcificaciones periféricas interrumpidas con un componente extrusivo de tejido blando sugieren un crecimiento tumoral extracapsular. Sin embargo, otras macrocalcificaciones, incluidas las calcificaciones gruesas, lineales, curvilíneas centrales y periféricas, y la calcificación del borde no interrumpidas, se asocian con malignidad de manera más variable, a menudo en presencia de otros síntomas de moderados a características de escala de grises de alto riesgo. En el ACR TI-RADS A, a estas calcificaciones se les asigna 1 o 2 puntos de riesgo adicionales.

En el pasado, la hipervascularización dentro de un nódulo tiroideo se consideraba un riesgo de malignidad, pero datos recientes sugieren que la vascularización sola o combinada con características en escala de grises sospechosas no son útiles para predecir malignidad. Por otra parte, el examen ecográfico puede detectar ganglios linfáticos cervicales sospechosos de metástasis de cáncer de tiroides debido a la presencia de un componente quístico, aumento de la vascularización o focos ecogénicos puntiformes.

Muchos estudios han evaluado el rendimiento diagnóstico de todos los RSS, incluidos el ACRTI-RADS y el ATA. Si bien los sistemas varían, todos estratifican eficazmente el nivel de riesgo de cáncer de los nódulos y, en general, no recomiendan la PAAF para los nódulos espongiformes. La principal diferencia entre estas pautas se halla en los límites del tamaño recomendados para indicar la PAAF.

En comparación con ATA, el ACR TI-RADS recomienda la PAAF para los nódulos de mayor tamaño en cada nivel, excepto en TR5, en el que ambas guías proponen el límite de 1 cm. Esto logra una mayor especificidad pero menor sensibilidad para ACR TI-RADS que para ATA. Los autores expresan que “no es sorprendente que el rendimiento de ATA pueda modificarse para disminuir las tasas de PAAF innecesarias y preservar la sensibilidad si los umbrales de tamaño de ATA se aumentan hasta reflejar los de ACR TI-RADS.”

Tanto ACR TI-RADS como ATA también dan recomendaciones para la vigilancia de los nódulos que no cumplen con los criterios de biopsia, con un mayor escrutinio para detectar los nódulos más sospechosos. Estos RSS también coinciden en recomendar contra la PAAF rutinaria de los nódulos <1 cm en ausencia de evidencia de invasión local, ganglios linfáticos cervicales metastásicos o una historia personal de alto riesgo, incluso si los nódulos son altamente sospechosos. Esta recomendación se basa en el entendimiento de que los microcarcinomas papilares son comunes y se pueden seguir ecográficamente sin intervención inmediata.

Hay revisiones en curso de estos RSS y hay planes para establecer pautas de consenso en diversas sociedades profesionales. Independientemente del RSS utilizado, la subjetividad de la interpretación de la ecografía relacionada con la habilidad y la experiencia del médico tratante se mantendrá. Se estudia la inteligencia artificial como un posible medio para reducir la variabilidad inter e intraobservador en la interpretación, y para mejorar la predicción y la especificidad de la malignidad.

Antes de derivar a un paciente para una PAAF guiada por ecografía, es apropiado informar al paciente que el procedimiento en sí tiene pocas complicaciones, aunque sí algunas molestias leves, pudiendo aparecer dolor en la mandíbula o en el oído, que normalmente no dura más de 24 a 48 horas. La biopsia pr aspiración con aguja de calibre fino (25 o 27) es segura sin necesidad de interrumpir el tratamiento anticoagulante oral, tradicional o novedoso (NOAC), aunque algunos operadores continuarán con el NOAC durante 24 h antes del procedimiento si es médicamente apropiado. Se puede continuar con warfarina y realizar una PAAF si el RIN (International Normalized Ratio) es <2,5.

La evaluación citológica de los nódulos tiroideos se basa en las alteraciones únicas, nucleares y de la arquitectura, observadas en el cáncer papilar de tiroides clásico, incluidas las pseudoinclusiones y surcos nucleares, depuración de la cromatina, elongación nuclear y formación de papilas de células foliculares. Los errores en la citología se deben al hecho de que los cánceres de tiroides con patrón folicular pueden carecer de estas características citológicas.

Los cánceres como el carcinoma folicular o de células de Hürthle requieren la identificación histopatológica de invasión capsular o vascular, para diferenciarlo de los adenomas benignos. Por otra parte, la variante folicular no invasiva encapsulada de bajo grado del cáncer papilar de tiroides, que ha sido reclasificado como no maligna y denominada neoplasia folicular de tiroides no invasiva con características nucleares de aspecto papilar (NIFTP, por sus siglas en inglés), requiere cirugía para su diagnóstico.

Para el informe citológico tiroideo, mundialmente se utiliza las 6 categorías del sistema Bethesda.

Este sistema estandariza el reporte de citología y ayuda a los médicos a conocer el ROM de un nódulo para guiar el tratamiento.

La primera categoría, Bethesda I (No diagnóstico/Insatisfactorio) tiene en cuenta que la muestra debe cumplir con un estándar de adecuación, definido como 6 grupos de células foliculares benignas con al menos 10 células en cada grupo. Generalmente se recomienda repetir la PAAF de estos nódulos, ya que la mayoría tendrá una citología benigna si carecen de características ecográficas que se considerarían TR5/ATA de alta sospecha.