Hipertensión arterial resistente

En 2007, las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) definen la HA como presión arterial sistólica de ≥130 mm Hg o presión arterial diastólica ≥80 mm Hg, basada en al menos 2 lecturas obtenidas en al menos 2 ocasiones. Esto es más estricto que las guías de 2003 del Seventh Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, que definió la HA como presión arterial ≥140/90 mm Hg. Como resultado de la nueva definición, la prevalencia de la HA en EE. UU. aumentó de casi el 32% al 47%. La HA es una de las principales causas de enfermedades cardiovasculares y muerte.

La presión arterial objetivo debe individualizarse según las características del paciente, los efectos adversos de la medicación, la tolerancia y preferencias.

En los pacientes con enfermedades cardiovasculares o riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥10% en los próximos 10 años, las pautas de ACC-AHA de 2017 recomiendan “una presión arterial objetivo <130/80 mm Hg”.

En los pacientes con menor riesgo, las directrices ACC-AHA dice que el mismo objetivo “puede ser razonable”.

En los pacientes con enfermedad renal crónica, la guía Kidney Disease Improving Global Outcomes de 2021 recomendó acordar un valor de presión arterial sistólica <120 mm Hg dependiendo de lo adecuado de la medición. Esta recomendación se basa en gran medida en los beneficios de este objetivo más bajo sobre el sistema cardiovascular, como quedó demostrado por el Systolic Blood Pressure Intervention Trial, en el que los pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular no diabéticos fueron asignados al azar para alcanzar presiones arteriales <120 mm Hg o <140 mm Hg.

En un análisis de subgrupos de enfermedad renal crónica, el grupo intensivo tuvo una tasa ligeramente más elevada del cambio en el índice de filtrado glomerular estimado (−0,47 vs. −0,32 ml/min/1,73 m²/año) después de 6 meses. La disminución de la función renal puede estar mediada hemodinámicamente como resultado de un control más intensivo de la presión arterial.

En los pacientes con diabetes, la American Diabetes Association recomienda un objetivo de presión arterial <130/80 mm Hg. La mayoría de las personas no logran estos objetivos. En EE. UU. solo el 20,6% de los hipertensos tienen su presión arterial controlada usando las definiciones de ACC-AHA de 2017. La tasa de control fue 62,8% utilizando el antiguo umbral de <140/90 mmHg.

La hipertensión arterial resistente (HR) está definida por la ACCAHA como la presión arterial que está por encima del objetivo a pesar de que el paciente recibe al menos 3 medicamentos con diferentes mecanismos de acción.

Todos los medicamentos deben prescribirse en dosis máximas toleradas y preferentemente incluir un bloqueante de los canales de calcio de acción prolongada, dihidropiridina, ya sea un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II (BRA), y un diurético. La HR también se define como presión arterial controlada con al menos 4 medicamentos antihipertensivos.

La seudo resistencia es un control subóptimo de la presión arterial secundario a la falta de adherencia a la medicación, efecto de bata blanca o técnica de medición deficiente.

La HA aparentemente resistente al tratamiento (HAART) es el término utilizado en estudios epidemiológicos para referirse a los pacientes que cumplen con los criterios de HR pero no han verificado el cumplimiento o la dosificación de la medicación, o no han tenido registros de la presión arterial fuera del consultorio para descartar el efecto de bata blanca.

La prevalencia de la HR es difícil de determinar con precisión debido a la necesidad de descartar la seudo resistencia. Sin embargo, según datos de una importante encuesta, se estima que la prevalencia de la HAART (utilizando el punto de corte de ≥140/90 mm Hg) en el público general, es del 12,8%. Por otra parte, un estudio de cohorte de pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica, se halló una prevalencia de HAART del 40,4%, usando la misma definición.

Otras comorbilidades asociadas a la HR incluyen la edad avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus y la apnea obstructiva del sueño.

De los 116 millones de estadounidenses con hipertensión, solo el 20,6% tienen su presión arterial controlada usando la definición de ACC-AHA 2017.

La HR se asocia con peores resultados, particularmente con resultados adversos renales, morbilidad cardiovascular y muerte. En un estudio de 10.001 pacientes, la HAART se asoció con una incidencia 64% mayor de un compuesto de resultados cardiovasculares adversos debidos a enfermedad cardíaca coronaria fatal, infarto de miocardio no fatal, paro cardíaco y accidente cerebrovascular. Se ha demostrado que la HAART aumenta el riesgo de insuficiencia renal.

El diagnóstico de HR requiere descartar la seudo resistencia por falta de adherencia a la medicación, la medición inadecuada de la presión arterial y el efecto de bata blanca.

> ¿El paciente está tomando el medicamento?

La falta de adherencia a la medicación es una discrepancia entre cómo se prescribe un medicamento y cómo realmente el paciente lo está tomando. Su prevalencia en pacientes con HAART es difícil de determinar. Los estudios han mostrado que oscila entre el 3% y el 86%, con una estimación agrupada del 31% en un metanálisis.

La adherencia a la medicación también puede ser difícil de lograr, pero se han estudiado varias técnicas. Algunos laboratorios ofrecen análisis de suero y orina para detectar los metabolitos de los fármacos antihipertensivos y evaluaciones farmacéuticas que incluyen el historial de lo despachado en la farmacia y recuento de pastillas. Se ha demostrado que la observación directa del tratamiento reduce un 29% la HR. Cada uno de estos métodos tiene limitaciones tales como imprecisiones en los informes de los pacientes y entrevistas a médicos, así como la impracticabilidad y el costo de observar la terapia directamente o medir los metabolitos de los fármacos.

Es importante garantizar que los pacientes comprendan las instrucciones de su medicación y compartan las decisiones, con el fin de mejorar la adherencia.

> ¿Las mediciones son precisas?

Medir la presión arterial con precisión requiere una adecuada técnica, tamaño adecuado del manguito y uso de dispositivos validados.

Las fuentes de inexactitud de la medición auscultatoria de la presión arterial incluyen: inadecuada habilidad del operador, incapacidad para escuchar los sonidos de Korotkoff y sesgo de los dígitos terminales. Si la presión arterial se mide usando la técnica auscultatoria, se debe prestar mucha atención a la capacitación del operador, el tamaño adecuado del manguito y, la técnica. Los esfigmomanómetros aneroides requieren calibración más frecuente que los dispositivos oscilatorios.

Para controlar la HA y complementar los registros hechos en el consultorio y no como única medición, las guías actuales recomiendan medir la presión arterial fuera del consultorio.

Esto puede mejorar el diagnóstico de la presión arterial y ayudar a detectar otras formas de HA como la HA de bata blanca o enmascarada.

Se utilizan 2 métodos de seguimiento: el automedido y el monitoreo ambulatorio.

• La automedición significa que el paciente toma su presión arterial en horarios regulares durante el día. Si bien no hay consenso sobre el cronograma óptimo para controlar la presión arterial en casa, las mediciones 2 a 3 veces consecutivas se pueden realizar 2 veces/día, en la mañana y la tarde, por un mínimo de 3. Lo ideal es 5 a 7 días consecutivos por mes. Los autores recomiendan medir la presión arterial antes de tomar los medicamentos antihipertensivos para evaluar mejor el control.
   
• El monitoreo ambulatorio registra la presión arterial durante un período de 24 horas. Una ventaja es su capacidad para medir la presión arterial nocturna. La presión arterial normalmente disminuye entre un 10% y un 20% durante el sueño, y los pacientes “no-dippers” (N. de la T: personas que no tienen una reducción del 10-20% de la presión arterial nocturna) tienen mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.

La HA de bata blanca aparece en las mediciones hechas en el consultorio a personas que no están bajo tratamiento con antihipertensivos, y que tienen presiones arteriales normales fuera del consultorio.

Por el contrario, el efecto de bata blanca es el mismo patrón en una persona que está recibiendo tratamiento para la hipertensión. Este efecto se puede observar en el 28% al 39% de aquellos con HR. La HA de bata blanca no tratada se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con la normotensión sostenida.

En un metanálisis reciente, los pacientes con efecto de bata blanca (es decir, durante el tratamiento, con presiones arteriales normales en casa pero elevadas en el consultorio) no mostraron ningún aumento del riesgo cardiovascular en comparación con aquellos con HA controlada. La HA enmascarada es la presión arterial normal en las lecturas en el consultorio pero elevadas fuera del mismo.

Las personas con HA enmascarada tienen mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares que los pacientes normotensos o aquellos con HA de bata blanca.

> ¿ El paciente tiene factores del estilo de vida que eleven la presión arterial?

Obesidad

La relación entre el aumento de la adiposidad y la presión arterial elevada ha sido bien establecida.

En el estudio NHANES, los participantes con un índice de masa corporal ≥30 kg/m² tenían el doble de probabilidades de tener HR o HAART. Los mecanismos patogénicos de la HA relacionada con la obesidad incluyen la mayor sensibilidad a la sal, mayor actividad del sistema nervioso simpático, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y secreción de aldosterona por el tejido adiposo. De estos mecanismos, la secreción de aldosterona por el tejido adiposo es el único específico de la obesidad, ya que los otros también pueden ocurrir en enfermedades como la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca.

En los adultos hipertensos del NHANES, los IECA y los BRA tuvieron un efecto antihipertensivo más pronunciado en las mujeres obesas que en las mujeres no obesas. Este efecto no se observó en los hombres. Sin embargo, hasta el momento no hay pautas para recomendar medicamentos específicos para la presión arterial para los pacientes con obesidad vs. no obesidad.

> Cantidad de sodio en la dieta.

El sodio en la dieta aumenta la presión arterial.

Este efecto puede no ocurrir en todas las personas, pero sí en ciertos grupos más sensibles a la sal, incluidos los adultos mayores, las personas de raza negra, y los pacientes con enfermedad renal crónica. En un ensayo cruzado aleatorizado de 12 pacientes con HR, la reducción del sodio de la dieta, de 5.750 mg/día a 1.150 mg/día durante 1 semana redujo la presión sistólica en el consultorio en 22,7 mm Hg.

Los pacientes con HR tuvieron una reducción más significativa de la presión arterial que otros pacientes con HA o que la población general, lo que sugiere que la sensibilidad a la sal puede desempeñar un papel más importante en la patogénesis de la HA resistente y reforzar la importancia de incluir un diurético en el plan de tratamiento.

Se debe aconsejar a los pacientes que sigan una dieta con menos de 2 g de sodio/día (5 g de sal de mesa) además del DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension: Enfoques dietéticos para detener la Hipertensión), que es baja en sodio y rica en frutas, verduras y productos lácteos hipograsos, ya que se demostró que la combinación de estos 2 es más eficaz que cualquiera de los 2 por separado.

> Ejercicio recomendado

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico reduce la presión arterial en los pacientes con HA e HR. Los pacientes con HR que se inscribieron en un programa de ejercicio en cinta rodante durante 8 a 12 semanas redujeron su presión sistólica diurna en 5,9 mm Hg (±11,6 mm Hg). En otro estudio, los que hicieron ejercicio durante 60 minutos en una piscina climatizada 3 veces/semana durante 2 semanas experimentaron una reducción de la presión arterial sistólica ambulatoria de 12 mm Hg en 24 horas y una reducción de 9 mm Hg en la presión arterial diastólica.

Los pacientes deben participar al menos 150 minutos por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 minutos por semana de actividad aeróbica vigorosa. Se ha demostrado que, tanto el ejercicio isométrico como el ejercicio de resistencia dinámica, reduce la presión arterial, presentando otras opciones para pacientes con movilidad limitada que no pueden hacer ejercicio aeróbico.

> Consumo de alcohol

Se ha demostrado que el consumo regular de alcohol aumenta la presión arterial en 1 mm Hg por cada 10 g de alcohol consumido (aproximadamente 1 trago estándar), un efecto que es reversible a las pocas semanas del cese.

> Fumar, masticar, vapear

La nicotina, que se encuentra más comúnmente en los cigarrillos, el líquido para vapear y el tabaco sin humo, causa un aumento de la presión arterial. Se debe recomendar la interrupción del tratamiento a todos los pacientes en general y en especial a aquellos con HR con el fin de  mejorar su riesgo de eveventos cardiovasculares ya aumentado. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, en cualquier dosis lo suficientemente elevada como para aliviar el dolor, pueden aumentar la presión arterial de 2 a 5 mm Hg.