Hidradenitis supurativa en niños

La hidradenitis supurativa es un trastorno inflamatorio crónico de la piel que afecta principalmente las áreas que contienen glándulas apócrinas, incluidas las axilas, la ingle y las nalgas. Se reporta en hasta el 2% de las poblaciones occidentales, con incidencia creciente en niños y adultos.

Casi un tercio de los casos de hidradenitis supurativa ocurren en pacientes pediátricos y casi la mitad de los pacientes confirman los síntomas iniciales en la infancia.

Hasta la fecha, existen pocos estudios clínicos y directrices para la hidradenitis supurativa pediátrica. Aquí se revisa la epidemiología, presentación clínica, comorbilidades y manejo de la hidradenitis supurativa pediátrica. Se discuten las barreras que contribuyen a los retrasos en el diagnóstico y el importante impacto físico y emocional de la enfermedad sobre niños y adolescentes.

La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad crónica, inflamatoria, y debilitante que afecta principalmente a la piel con glándulas apócrinas.

Se presenta con nódulos dolorosos y abscesos con una predilección por los pliegues cutáneos, que eventualmente forman cicatrices. Fue primero descripta en 1833 como abscesos en las regiones axilar, mamaria y perianal, y fue tratada principalmente en formaquirúrgica.¹

En 1854, fue erróneamente relacionada con las glándulas sudoríparas, lo que dio origen a su nombre (del griego Hydros por el sudor y aden por las glándulas).^2,3 No fue hasta el siglo 20 en el que se propuso que la HS sería un proceso inflamatorio primario de las glándulas apocrinas.^4,5 Aún se está dilucidando la fisiopatología completa de la HS.

La identificación temprana de la HS puede ser un desafío, ya que depende de que los pacientes presenten lesiones cutáneas típicas, con predilección por los sitios intertriginosos y brotes recurrentes de la enfermedad.^6–8

Esperar el curso típico de aumento y disminución del cuadro en pacientes pediátricos puede retrasar el diagnóstico, y la enfermedad comúnmente se pasa por alto o se confunde con infección.⁹ Muchos pacientes con HS pediátrica (HSped) se presentan en los departamentos de emergencia con brotes de enfermedades que se controlan con antibióticos o incisión y drenaje, y el diagnóstico no es sospechado.

Los estudios han demostrado que la brecha entre la edad de aparición de la enfermedad y la edad al momento del diagnóstico de la HSped es de casi 2 años.¹⁰ Desafortunadamente, el subreconocimiento conduce a tratamiento insuficiente, progresión de la enfermedad, y complicaciones como cicatrices y contracturas.^10,11

Los primeros 6 años de la enfermedad suelen ser los más graves,⁶ por lo que existe una ventana temprana de oportunidad de tratamiento agresivo para evitar el daño permanente. Así, es importante aumentar la conciencia sobre la HS en el ámbito de la atención primaria, de urgencia y de emergencia.

La prevalencia exacta de la HS a nivel mundial ha sido difícil de estimar debido al diagnóstico erróneo y al retraso diagnóstico, aunque estudios recientes muestran tasas entre 0,1% y 2%.^7,12

En los Estados Unidos, la prevalencia puntual general estimada es del 0,098%, siendo la prevalencia más alta del 0,17% en aquellos entre 30 y 39 años.¹³ La prevalencia de HSped se estima en 0,03%, pero la prevalencia puntual varía con la edad (0,11% entre 15 y 17 años, 0,03% entre 10 y 14 años, y 0,002% en menores de 9 años).¹⁴ Por lejos, el nivel más alto de prevalencia se observa en adolescentes mujeres de 15 a 17 años que son afroamericanas o birraciales (0,53% y 0,25%, respectivamente).^13,14

Anteriormente se reportó que la HS ocurría más comúnmente entre las edades de 20 y 24 años.^15,16 Estudios más recientes muestran una distribución bimodal, con un primer pico a finales de la adolescencia y un segundo pico a mediados de los 40.¹⁷ Las mujeres experimentan un inicio más temprano de la HS en comparación con los hombres.¹⁷ Muchos adultos reportan inicio en la niñez, con hasta el 50% de los pacientes experimentando síntomas entre los 10 y 21 años de edad.¹⁸

Se estima que el 7% de los pacientes con HS desarrollan síntomas antes de los 13 años y 2% antes de los 11 años.¹⁹ Los pacientes con HS de inicio temprano tienen el doble de probabilidades de reportar antecedentes familiares positivos de la enfermedad y tienen más probabilidades de ser del sexo masculino.^20,21

Los estudios no han asociado la HS de inicio temprano con enfermedad más severa. La HS es un trastorno con disparidades raciales y étnicas, con mayor incidencia, prevalencia y gravedad en negros y latinos.^22,23 Sin embargo, es probable que su prevalencia esté subestimada debido a los retrasos en el diagnóstico y el acceso limitado a la atención especializada,²¹ posiblemente explicando por qué en la población negra y latina se encuentra una enfermedad más grave en la presentación.

La fisiopatología de la HS es compleja. Tabaquismo, obesidad, fricción, y diferentes microorganismos son sólo algunos de los eventos incitantes que se cree que exacerban el proceso de oclusión y dilatación folicular, la ruptura folicular posterior con respuesta inflamatoria y activación de citoquinas, y el desequilibrio profibrótico que conducen a tractos sinusales y cicatrices en la HS crónica.²⁴

Las lesiones tempranas de HS se asocian con inflamación tipo T helper (Th) 1 y Th 17.²⁴ A medida que la enfermedad progresa, se han reportado aumentos de los niveles de interleuquina (IL)-1, factor de necrosis tumoral (FNT), IL-17, proteína A9 fijadora de calcio S100, caspasa-1 e IL-10 en tejido, que se complementan con la afluencia de neutrófilos, monocitos y mastocitos.¹⁵

Los túneles dérmicos en la HS crónica pueden ser fuentes de inflamación, lo que lleva a una mayor expresión de citoquinas pro inflamatorias y quimiocinas como el ligando1 de quimiocina C-X-C Motif (CXCL1) y el CXCL8 que impulsan la infiltración neutrofílica local y sistémica.²⁵ Además, los desequilibrios en las metaloproteinasas de la matriz y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas aumentan los factores profibróticos, como los factores de crecimiento tisular β 1, 2 y 3.²⁴ Esto contribuye a cicatrización y formación de túneles, marcas características de la HS.

Aunque la HS no es una infección primaria, el microbioma desempeña un rol y la superinfección es controversial.

El microbioma en la piel lesionada y no lesionada de pacientes con HS difiere significativamente del de controles sanos.²⁶ La propagación bacteriana dentro de la piel intertriginosa puede estimular la activación inmune.²⁷ Se han identificado perfiles microbiológicos distintos en lesiones de HS, dependiendo del tipo y gravedad de la lesión.²⁸

Un nuevo e intrigante concepto propone que la HS podría ser considerada “auto infecciosa” debido a una desregulación inmune estrictamente cutánea liderada por el microbioma del huésped.²⁹ Se necesita una mayor caracterización del microbioma en pacientes con HSped, ya que puede haber diferencias con los adultos.

Las hormonas sexuales, particularmente los andrógenos, se han relacionado con la patogénesis de la HS.³⁰ El apoyo a la implicación hormonal en la fisiopatología de la enfermedad incluye las observaciones de que las mujeres son predominantemente afectadas y pueden experimentar brotes premenstruales. La HS también tiende a mejorar durante el embarazo, brote posparto y es a menudo exacerbada por anticonceptivos orales con baja relación estrógeno: progesterona.³¹ Además, la HS es rara antes de la pubertad o posmenopausia, y puede ser la característica de presentación de la adrenarca prematura.³²

Los niños con HS pueden ser más propensos a tener desequilibrios hormonales en comparación con los adultos.³³ Sin embargo, no se han demostrado anomalías hormonales específicas o hiperandrogenismo en pacientes con HS a pesar de un extenso estudio, lo que sugiere que la hipersensibilidad a los andrógenos puede ser más relevante localmente a nivel de la unidad pilosebácea.³⁴

Se han reportado antecedentes familiares de HS hasta en el 41% de los pacientes.^10,35 La HS sindrómica se ha asociado con mutaciones autosómicas dominantes en los genes del complejo γ-secretasa (NCSTN, PSEN1, PSENEN, MEFV, POFUT1, PSTPIPP1, y FGFR2), aunque estas mutaciones son raras en la población general con HS.^29,36 Estas variantes inicialmente estaban vinculadas a la señalización Notch, que juega un papel importante en la diferenciación folicular, queratinización, oclusión y formación quística, pero no se ha identificado una expresión diferencial de Notch 1 a 4 en la piel afectada por HS.³⁷ Los factores genéticos relacionados con casos esporádicos de HS son menos entendidos y son el foco de investigación activa.

La HS es predominantemente un diagnóstico clínico.

En general, su presentación en pacientes pediátricos es similar a la de pacientes adultos. Las lesiones incluyen nódulos inflamatorios, abscesos, úlceras, comedones, tractos sinusales, y tipos variables de cicatrices. Los nódulos inflamatorios pueden estar encapsulados o pueden romperse con secreción maloliente, pudiendo confundirse con una infección.

Los pacientes pueden tener comedones, siendo los comedones bicéfalos patognomónicos de HS. Los pacientes también pueden experimentar úlceras superficiales y dolorosas similares a la Enfermedad de Crohn cutánea. En la enfermedad de moderada a grave, predominan los abscesos fluctuantes y dolorosos o los tractos sinusales tunelizados. Los tractos sinusales constan de múltiples túneles interconectados y casi siempre se asocian con cicatrices. La cicatrización incluye cicatrices atróficas o en boca de pez, cicatrices hipertróficas, en forma de cuerdas, e incluso contracturas.

Una revisión multicéntrica de 481 pacientes con HSped informó que los quistes o abscesos (48%) y el dolor o la sensibilidad (25%) fueron los signos más comunes al inicio de la enfermedad. Las lesiones en la evaluación dermatológica inicial incluyeron quistes o abscesos (49%), pústulas o pápulas (49%), nódulos (20%), comedones bicéfalos (23%), tractos sinusales (10%) y úlceras (6%).

Los sitios anatómicos más comúnmente afectados en la HSped son axilas (75% a 85%), ingle o pliegues inguinales (47% a 58%), y glúteos (6% a 27%), y la mayoría de los pacientes tienen de 1 a 2 sitios corporales involucrados.^10,21,38 El compromiso axilar es más probable que ocurra en hombres, mientras que las mujeres tienen tasas más altas de compromiso inguinal.^39,40

Casi la mitad (48%) de los pacientes con HSped ya tiene cicatrices al momento de la presentación inicial al dermatólogo.¹⁰ Aunque esto puede confundirse por la observación de que los pacientes con enfermedades agresivas tienen más probabilidades de buscar atención médica, los médicos deben estar preparados o incluso esperar tratar enfermedades agresivas en pacientes pediátricos.^10,16,41,42

Debido a su edad, los pacientes pediátricos son vulnerables a un tratamiento insuficiente, lo que puede provocar cicatrices y una morbilidad psicosocial significativa.

Los retrasos en el diagnóstico de HSped son comunes, oscilando entre 0,7 y 2 años.^10,16,41,42 Una comparación de datos de reclamaciones mostró que los pacientes con HSped tenían más probabilidades de recibir diagnósticos de comedones y foliculitis que los adultos.¹⁶ No está claro si esto refleja una diferencia en la presentación temprana de HSped o un verdadero diagnóstico erróneo.

Las derivaciones a dermatología por HS son más comúnmente hechas por pediatras (45%). Aunque la medicina de emergencia representa sólo el 5% de las derivaciones por HS, hasta el 22% de los pacientes pediátricos reportan haber visitado el servicio de urgencias y el 8% haber sido hospitalizados.¹⁰ Las intervenciones educativas dirigidas pueden mejorar los retrasos en el diagnóstico.

El sistema de puntuación de estadios de Hurley se utiliza comúnmente para evaluar la gravedad de la HS (los sistemas de puntuación utilizados en estudios de HS en adultos no están validados para la HSped). El estadio I de Hurley abarca abscesos únicos o múltiples sin tractos sinusales o cicatrices. El estadio II de Hurley describe ampliamente uno o varios abscesos recurrentes separados con formación de tractos sinusales y cicatrización. El estadio III de Hurley describe el compromiso difuso con tractos interconectados y abscesos en toda la zona.⁴³ Entre el 35% y el 53% de los pacientes con HSped presentan enfermedad en estadio de Hurley II o III.^10,42

La estadificación de Hurley carece de datos cuantitativos y de evaluación dinámica en el tiempo. Existen otras herramientas de evaluación, incluyendo el Sistema de Puntuación Sartorius, la Respuesta Clínica de Hidradenitis Supurativa, la puntuación de la Evaluación Global Médica de la Hidradenitis Supurativa, y el Sistema Internacional de Puntuación de Gravedad de la Hidradenitis Supurativa.

Un sistema de puntuación dinámico es importante en pacientes pediátricos, ya que pueden experimentar una rápida progresión de la enfermedad independientemente de la estadificación inicial de Hurley.⁴¹  Los ensayos clínicos actuales utilizan los estadios de Hurley y el recuento de nódulos para los criterios de inclusión, excluyendo a muchos pacientes pediátricos con enfermedad moderada a grave.⁴¹  Es importante considerar cómo se desarrollarán los ensayos futuros para permitir una mayor enrolamiento de pacientes pediátricos y una mejor captura del curso dinámico de la HS.

Los pediatras deben ser conscientes de la amplia gama de comorbilidades asociadas con la HSped. Las tasas de comorbilidades estimadas en la HSped oscilan entre el 34% y el 93%.^10,44,45 Aunque no hay directrices validadas para el cribado de las comorbilidades en la HSped, existen algunas recomendaciones.^34,44,46

> Metabólicas

La obesidad es la asociación más fuerte con la HSped, con tasas de obesidad estimadas en pacientes con HSped entre 32,5% y 68,7%.^{10,16,38,42,44,48–51} Este riesgo fue elevado sin importar sexo, edad o raza. Sin embargo, muchos estudios sobre HSped examinaron el IMC de acuerdo a medidas de adultos y no con percentilos, potencialmente confundiendo la verdadera tasa de obesidad en esta población. A pesar de la asociación, hay evidencia mínima que demuestra que la reducción de peso mejora la gravedad de la enfermedad.

Aunque el síndrome metabólico no está bien definido en la infancia, los pacientes con HSped corren el riesgo de sufrir varios de los diagnósticos individuales que definen el síndrome.⁵² Un estudio retrospectivo de casos y controles de 153 pacientes con HSped mostró una prevalencia 12 veces mayor de síndrome metabólico en comparación con los controles.⁴⁵ Se observan mayores tasas de hiperlipidemia en la HSped (3,2% a 16%), aunque inferiores a lo informado en adultos.^10,16,44,49 La acantosis nigricans, a menudo un marcador de hiperinsulinemia, se halló en 17 de 73 pacientes con HSped en un estudio.⁴⁴

Los estudios difieren en cuanto a si los pacientes con HSped tienen tasas aumentadas de hipertensión arterial.^{10,16,38,44,45,49,50,53}

> Psiquiátricas

En un estudio retrospectivo de 49.280 adultos y 3042 niños con HS, el porcentaje de niños con nuevo diagnóstico de depresión (14%) fue inferior al de los adultos (16,3%). Sin embargo, el índice de riesgo cuando se compararon las tasas de población por edad fue mayor para la HSped (1,87) que para la HS del adulto (1,61).⁵⁴ Otro estudio de 25 pacientes adolescentes con HS halló un cribado de depresión PHQ-2 positivo en el 32% de los pacientes, más del doble de la tasa vista en una población general de adolescentes.⁵⁵

La ansiedad y otros trastornos psiquiátricos también aumentan en la HSped. En un estudio transversal de 87.053.155 hospitalizaciones en EE. UU., la HS contabilizó 24.666 hospitalizaciones (899 HSped), y se asoció con un diagnóstico primario o secundario de trastorno de salud mental (razón de probabilidades 2,53).⁵⁶ Las tasas estimadas de estas condiciones adicionales varían del 0% al 33,6% y cambian según el tamaño de la muestra, país y diseño del estudio.^{10,16,44,45,57}

En una cohorte de 153 pacientes con HSped, la tasa de comorbilidad psiquiátrica aumentó del 15,7% al 23,5% en 5 años, lo que no fue visto con las comorbilidades somáticas, destacando el mayor riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos después un diagnóstico de HS.⁴⁵ Otro estudio de 16.489 adultos y niños con HS también mostró un aumento de los trastornos del estado de ánimo después del diagnóstico.⁵³ Curiosamente, en un estudio de 195 niños de una clínica de obesidad, tener una comorbilidad psiquiátrica se asoció con un diagnóstico de HSped.⁵⁸

> Endocrinológicas

Estudios recientes han demostrado que el inicio prepuberal de la HSped es más común de lo que se pensaba, con estimaciones de prevalencia que varían del 7,7% a 42,4%.^{20,21,39,42,59} Anteriormente se pensó que la HSped se asociaba con pubertad precoz o adrenarca prematura en base a informes de casos.^32,60–62 Aunque se observan casos de pubertad precoz y adrenarca prematura, representan <5% de los pacientes en múltiples estudios grandes de HSped.^{10,16,21,40,44,45}

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) se observa con mayor frecuencia en la HSped, con incidencias reportadas en mujeres de 0% a 17,5%.^{16,21,40,42,44,45} En un estudio clínico multidisciplinario de SOP, 14 (15,2%) de 92 pacientes tenían HS concomitante.⁶³ Las tasas de hirsutismo (6,8% a 19,7%) y de menstruaciones irregulares (6,5% a 25,4%) pueden ser aún más frecuentes.^40,42,44 Se recomienda el screening  de signos de SOP y pubertad precoz, pero en ausencia de estos no está indicado el análisis hormonal.^44,47