Una guía rápida para la práctica | 27 NOV 23

Abordaje de la enfermedad renal crónica en el anciano

Las estrategias y herramientas para predecir y retrasar la progresión a la enfermedad renal terminal son vitales

Autor/a: Elbert Chow, Asad Ali Merchant, Frank Molnar and Chris Frank, et al. Approach to chronic kidney disease in the elderly

Pregunta clínica

¿Cómo puedo mejorar los resultados de los adultos mayores con enfermedad renal crónica (ERC)?

Antecedentes

La enfermedad renal crónica se asocia con una morbilidad y costos de atención de salud sustanciales. Las estrategias y herramientas para predecir y retrasar la progresión a la enfermedad renal terminal (ERT) son vitales, especialmente para pacientes con fragilidad clínica o con comorbilidades.

Evidencia

Hay una disminución fisiológica en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) a partir de la tercera y cuarta décadas, con una pérdida de aproximadamente 8 ml/min cada década posterior.
Una característica distintiva del deterioro renal normal relacionado con la edad es la relativa ausencia de proteinuria que se asocia con un mejor pronóstico.
La hipertensión arterial, la hiperglucemia, la enfermedad aterosclerótica, el tabaquismo y la hiperlipidemia se asocian con un deterioro renal acelerado.
La tasa de disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) puede guiar el tratamiento; es poco probable que los pacientes de edad avanzada con una disminución lenta de la TFGe (<2 ml/min/año) progresen a enfermedad renal terminal (ERT).
Si bien la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) basada en creatinina se ve afectada por la edad, el sexo y la masa muscular, la TFGe combinada con albuminuria es útil para predecir la progresión de la ERC. La ecuación de riesgo de insuficiencia renal (KFRE; https://kidneyfailurerisk.com) es una herramienta validada que puede predecir el riesgo de ESKD a 2 y 5 años. Las personas con una puntuación KFRE a 5 años superior al 5% justifican la derivación a un nefrólogo.

Gestión de factores de riesgo

El control de la presión arterial, los niveles de lípidos y los niveles de glucosa en sangre son piedras angulares del tratamiento de la ERC. Hypertension Canada recomienda una presión arterial objetivo de menos de 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes y menos de 120/80 mm Hg en otros.

Enfermedad renal: las directrices para mejorar los resultados globales (KDIGO) 2021 recomiendan una reducción intensiva de la presión arterial con o sin diabetes; sin embargo, Hypertension Canada y KDIGO reconocen las limitaciones de la evidencia para reducir la presión arterial en personas mayores y los pacientes con fragilidad sustancial o propensión a caer requieren un enfoque individualizado. Un ejemplo de efectos adversos debido a la reducción agresiva de la presión arterial en pacientes mayores es la hipotensión postural que puede provocar caídas y traumatismos.

Figura: Principios de la atención de la enfermedad renal crónica

Del mismo modo, es necesario individualizar el control de la glucemia. Las directrices canadienses recomiendan que los objetivos de hemoglobina A 1c dependan de la fragilidad o la cognición, centrándose en evitar los niveles extremos de glucosa en sangre.

El efecto del manejo de los lípidos se ve atenuado en mayores de 85 años. Se debe considerar reducir las dosis de estatinas en personas mayores con ERC y se debe monitorear a los pacientes para detectar miopatía. Puede ser prudente diferir el tratamiento con estatinas en pacientes frágiles con mala nutrición y riesgo de sarcopenia.

Otra gestión

La anemia es común en la ERC y a menudo se relaciona con una deficiencia relativa de eritropoyetina. Los síntomas pueden magnificarse en pacientes de edad avanzada y afectar la calidad de vida. La anemia con ERC se asocia con un aumento de eventos cardiovasculares, hospitalizaciones, transfusiones y muerte.

Aunque los niveles de ferritina suelen estar elevados en pacientes con ERC, la deficiencia de hierro aún es posible: KDIGO recomienda una prueba de hierro intravenoso para pacientes con saturación de transferrina inferior al 30% y niveles de ferritina inferiores a 500 μg/L a pesar de la suplementación oral.

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