Incidentalomas hipofisarios

Los incidentalomas hipofisarios (IH) son lesiones hipofisarias clínicamente insospechadas descubiertas generalmente en imágenes radiológicas realizadas por problemas médicos no relacionadas, como cefaleas, injurias neurológicas o traumatismos.

Son un hallazgo común en las pruebas de neuroimagen. Muchos serán adenomas benignos no funcionales y la mayoría de los pacientes estarán asintomáticos en el momento del diagnóstico. Sin embargo, todos los casos requieren una evaluación endócrina completa.

La literatura sobre la definición de IH varía. En este artículo, en la definición de IH los autores incluyeron la definición de lesiones radiológicamente compatibles con un adenoma y lesiones quísticas de la hipófisis y estructuras circundantes. Los adenomas hipofisarios, comúnmente denominados tumores hipofisarios, se clasifican según su tamaño y estado de producción de hormonas (tumores funcionantes y no funcionantes). Históricamente, para clasificar los adenomas se utiliza el tamaño de la lesión, como microadenomas (<10 mm) y macroadenomas (≥10 mm).

Los incidentalomas hipofisarios son relativamente comunes, con una prevalencia del 10% observadas en estudios por imagen, en contraste con el 1,8% y 39,5% dependiendo del tamaño del adenoma y la hormona que segrega.

Todos los pacientes con IH deben tener una evaluación con historia detallada, exploración física, mediciones hormonales relevantes e imágenes radiológicas.

En presencia de síntomas como alteraciones visuales y otros que sugieren hipersecreción de hormona hipofisaria obligan a buscar activamente el hipopituitarismo.

En el examen físico se pueden detectar signos clínicos sugestivos de hipersecreción hormonal, como las características cushingoides o acromegálicas. Independientemente de la presencia de síntomas y signos de hipopituitarismo o hipersecreción hormonal, se debe hacer una evaluación básica de laboratorio para investigar la función hipofisaria. Dicha evaluación debe incluir la medición de cortisol a las 09:00 horas, hormona estimulante de la tiroides (TSH), tiroxina libre (T4), prolactina, testosterona matinal, hormona luteinizante (LH), hormonal estimulante del folículo (FSH), estradiol, hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento similar a la insulina1 (IGF1).

El hipopituitarismo se refiere a la deficiencia completa de las hormonas hipofisarias. En la evaluación del hipopituitarismo es importante el tamaño del IH porque es más probable que se agrande con los tumores más grandes.

Los microadenomas pueden ser hormonalmente activos, con hipersecreción, pero esto no necesariamente indica la existencia de hipopituitarismo, particularmente cuando son <5 mm.

Después de los adenomas no funcionantes, los segundos IH más comunes son los prolactinomas. En los macroprolactinomas (>10 mm) la prolactina suele ser >5000 Mil/l y menor en los microprolactinomas. En los pacientes con adenomas grandes, los niveles de prolactina se deben medir en el suero diluido para garantizar que los niveles no se reduzcan falsamente por un efecto gancho.

Los síntomas de hiperprolactinemia son más evidentes en las mujeres, las que generalmente presentan amenorrea secundaria o galactorrea. En los hombres, los síntomas de disfunción sexual podría no ser muy evidentes a menos que el hipogonadismo sea grave y por lo tanto, los prolactinomas grandes en los hombres pueden hallarse incidentalmente en imágenes cerebrales realizadas por otras causas. Cuando se sospecha hipersecreción de otras hormonas en presencia de un IH, se requiere evaluación diagnóstica adicional por un especialista, en particular un endocrinólogo.

Algunas lesiones hipofisarias son el resultado de la inflamación y la infiltración de la glándula hipófisis y/o del tallo hipofisario, denominada hipofisitis. Los pacientes con esta condición pueden presentar deficiencias de las hormonas de la hipófisis anterior y posterior. La arginina vasopresina, también conocida como hormona antidiurética, se produce en el hipotálamo, atraviesa el tallo hipofisario y se libera de la hipófisis posterior.

Las personas con deficiencia de hormona antidiurética tienen poliuria y polidipsia graves (también conocida como diabetes insípida). Además de la evaluación hormonal de laboratorio, todos los individuos con síntomas visuales o evidencia radiológica de IH que linda o comprime el quiasma óptico debe someterse a una evaluación formal de los campos visuales.  Los síntomas visuales y el alcance de los defectos del campo visual causados por el tumor hipofisario determinan la urgencia de la cirugía hipofisaria para descomprimir el quiasma óptico.

La resonancia magnética proporciona información más detallada sobre las lesiones hipofisarias. Cuando las lesiones se detectan incidentalmente en imágenes de la tomografía computarizada (TC) del cerebro, además de la evaluación mediante protocolos de resonancia magnética específicos de la hipófisis, se debe realizar contraste con gadolinio a menos que esté contraindicado. Finalmente, en pacientes que se presentan con cefalea y/o déficits neuro oftalmológicos graves de comienzo agudo, tumor hipofisario recién diagnosticado o preexistente en las imágenes cerebrales, los médicos deben considerar la apoplejía hipofisaria como un diagnóstico diferencial.