Manejo de la presión arterial en pacientes críticos
| Introducción |
Para pacientes críticamente enfermos y hemodinámicamente inestables, se necesita una terapia dirigida a objetivos para la presión arterial con monitoreo diario continuo. La tasa de mortalidad para aquellos que experimentan emergencias hipertensivas puede llegar al 50% dentro de los 12 meses posteriores al episodio. La incidencia de hipertensión perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardíaca es de aproximadamente el 50%, descendiendo esta cifra al 25% para cirugía no cardíaca.
La hipotensión es una manifestación clínica común del shock y la medida monitoreada con más frecuencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El shock hipovolémico representa el 16% de todos los pacientes con shock ingresados en la UCI, principalmente debido a la pérdida de volumen de sangre endógena o exógena, que puede provocar hipoperfusión de tejidos y órganos.
Por lo tanto, sigue siendo un desafío estandarizar el control de la presión arterial y el uso de medicamentos en pacientes en estado crítico, controlarla dentro de un rango ideal, restaurar la perfusión de tejidos y órganos, corregir los trastornos de la microcirculación y reducir eventos adversos relacionados
Para optimizar aún más el control y la regulación de la presión arterial en pacientes graves, la Sociedad China de Medicina de Cuidados Críticos (CSCCM, por sus siglas en inglés) encargó a un panel de expertos que discutiera, resumiera y formulara contenido relevante utilizando la escala de GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation para desarrollar el Consenso de expertos sobre el control de la presión arterial en pacientes en estado crítico (tabla 1).
Tabla 1. Niveles de recomendación GRADE (Clasificación de recomendaciones, valoración desarrollo y evaluación)
| Calificación | Recomendación | Evidencia |
| Grado 1+ | Muy recomendado | Evidencia de alta calidad |
| Grado 2+ | Débilmente recomendado | Evidencia de baja calidad |
| Opinión de Expertos | Asesoramiento de expertos | Evidencia insuficiente |
| Grado 2- | Débilmente recomendado | Evidencia de baja calidad |
| Grado 1- | Totalmente no recomendado | Evidencia de alta calidad |
| Alcance y definición del consenso |
Este consenso propone recomendaciones centradas principalmente en:
A- La implementación de la monitorización de la presión arterial en pacientes críticos.
B- La terapia de presión arterial dirigida a objetivos para pacientes en estado de shock.
C- La hipertensión en pacientes graves y el tratamiento de emergencia de la hipertensión.
D- Manejo de la presión arterial en pacientes severos en diferentes estados de enfermedad.
| A- Métodos de monitoreo y medicamentos para la presión arterial en pacientes críticos. |
Pregunta 1: ¿Cuáles son los métodos adecuados de monitorización de la presión arterial para pacientes en estado crítico?
| Recomendación 1: para pacientes con hipotensión que requieren vasopresores o emergencias hipertensivas que requieren una intervención de emergencia, los autores sugieren que la monitorización invasiva de la presión arterial sea la primera opción (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 2: ¿Qué sitio debe seleccionarse para la monitorización invasiva de la presión arterial?
| Recomendación 2: Se sugiere la arteria radial como el sitio preferido para la monitorización invasiva de la presión arterial (grado 2+, recomendación débil). |
| Tratamiento farmacológico intravenoso para el control de la presión arterial en pacientes críticos |
La presión arterial de los pacientes críticamente enfermos fluctúa considerablemente y los medicamentos deben ejercer un efecto rápido y fuerte para controlar la presión arterial. Por lo tanto, a menudo se usa la administración intravenosa.
| B- Manejo de la presión arterial en pacientes con shock |
Manejo de la presión arterial en pacientes con shock séptico:
En el shock séptico, la hipotensión conduce a un aporte de oxígeno y una perfusión tisular inadecuados. Por lo tanto, el control de la presión arterial es necesario para restablecer el equilibrio entre el suministro de oxígeno sistémico y el consumo de oxígeno lo más rápido posible.
Pregunta 3: ¿Cuál es la presión arterial objetivo para la reanimación inicial en pacientes con shock séptico?
| Recomendación 3: Para pacientes con shock séptico que requieren vasopresores, los expertos recomiendan una presión arterial media (PAM) objetivo inicial ≥65 mmHg (Grado 1+, recomendación fuerte). |
Pregunta 4: ¿Cuál es el objetivo de presión arterial en la reanimación inicial para pacientes con shock séptico con hipertensión crónica?
| Recomendación 4: Para pacientes con shock séptico con hipertensión crónica, los autores sugieren que la PAM inicial se mantenga entre 80 y 85 mmHg o niveles normales (Grado 2+, Recomendación débil). |
Pregunta 5: ¿Qué objetivo de presión arterial diastólica (PAD) debe mantenerse en pacientes con shock séptico?
| Recomendación 5: Para pacientes con shock séptico, los autores recomiendan que la presión arterial diastólica se mantenga en >50 mmHg (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 6: Para pacientes con shock séptico, ¿qué vasopresor se debe seleccionar para mantener la presión arterial objetivo?
| Recomendaciones 6: (a) Para pacientes con shock séptico, se recomienda la norepinefrina como el vasopresor preferido (Grado 1+, recomendación fuerte); y (b) para los pacientes con shock séptico que requieren norepinefrina, si no se puede lograr la PAM objetivo, sugerimos la administración conjunta de vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina (Grado 2+, recomendación débil). |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con shock hemorrágico |
El shock hemorrágico debe tratarse deteniendo el sangrado lo más rápido posible, eliminando la etiología y restaurando el volumen de sangre. Un nivel de presión apropiado es esencial para mantener la perfusión tisular, pero una presión arterial objetivo excesivamente alta puede provocar un sangrado agravado durante el tratamiento del shock hemorrágico.
Pregunta 7: ¿Cuál es la presión arterial objetivo en pacientes con shock hemorrágico con sangrado no controlado?
| Recomendación 7: (a) Para pacientes con shock hemorrágico traumático sin lesión cerebral traumática (LCT), se recomienda una estrategia de hipotensión permisiva (presión arterial sistólica [PAS] ≥70 mmHg, PAM 50–60 mmHg) hasta que se controle el sangrado (Grado 2+, recomendación débil). (b) Para pacientes con shock hemorrágico con TCE grave (escala de coma de Glasgow [GCS] ≤8), sugerimos mantener la PAS >90 mmHg (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 8: ¿Cuál es la presión arterial objetivo en la reanimación inicial de pacientes con shock hemorrágico?
| Recomendación 8: Para los pacientes con shock hemorrágico, sugerimos una PAM objetivo relativamente más baja de 60 a 70 mmHg para la reanimación inicial (grado 2+, recomendación débil). |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con shock cardiogénico |
El shock cardiogénico es un estado de gasto cardíaco bajo que da como resultado una hipoperfusión e hipoxia de órganos diana potencialmente mortales. El infarto agudo de miocardio con disfunción del ventrículo izquierdo es la causa más común de la afección, y otras causas incluyen enfermedad valvular grave, enfermedad pericárdica, arritmias y miocarditis.
Pregunta 9: ¿Cuál es el objetivo de presión arterial inicial en pacientes con shock cardiogénico?
| Recomendación 9: para pacientes con shock cardiogénico que requieren vasopresores, sugerimos una PAM objetivo de 65–70 mmHg (Grado 2+, recomendación Débil). |
Pregunta 10: Para pacientes con shock cardiogénico, ¿a qué nivel se debe mantener la PAD?
| Recomendación 10: Se sugiere mantener la PAD objetivo >60 mmHg para pacientes con shock cardiogénico. |
Pregunta 11: ¿Cuál es el objetivo de presión arterial inicial para pacientes con shock cardiogénico que requieren oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA)?
| Recomendación 11: Sugerimos una PAM ≥65 mmHg como objetivo inicial de presión arterial para pacientes con shock cardiogénico que requieran VAECMO (Opinión de expertos). |
| C- Manejo de la hipertensión en pacientes críticos y emergencias hipertensivas |
Pregunta 12: ¿Qué pacientes con presión arterial aguda y severamente elevada deben ingresar en la UCI?
| Recomendación 12: Los autores indican que pacientes con PAS de inicio agudo >180 mmHg y/o PAD>110 mmHg acompañado de disfunción orgánica debe ser ingresado en UCI (Grado 2+, recomendación Débil). |
Pregunta 13: ¿La terapia antihipertensiva debe ser el tratamiento de rutina para los pacientes ingresados en la UCI con hipertensión severa?
| Recomendación 13: Se recomienda que la terapia antihipertensiva se administre por vía intravenosa para pacientes con PBE > 180 mmHg y/o PAD>110 mmHg con disfunción orgánica (Grado 2+, Recomendación débil). |
Pregunta 14: Para los pacientes con hipertensión aguda grave ingresados en la UCI, ¿cómo se debe establecer la tasa de reducción de la presión arterial?
| Recomendación 14: Para pacientes con hipertensión aguda severa, sugerimos una estrategia gradual para la terapia antihipertensiva. Excepto en caso de disección aórtica aguda, la PAS debe reducirse no más del 25% en la primera hora, luego reducirse a 160/100-110 mmHg en las siguientes 2-6 h y reducirse con precaución al nivel normal en las siguientes 24-48 horas (Grado 2+, Recomendación débil). |
| D- Manejo de la hipertensión en tipos especiales de pacientes críticamente enfermos |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con síndrome compartimental abdominal |
Pregunta 15: ¿Se puede usar la presión de perfusión intraperitoneal en lugar de la PAM como criterio de valoración de la reanimación con descarga en pacientes con hipertensión intraabdominal (HIA) durante la reanimación con descarga?
| Recomendación 15: Para pacientes con HIA, sugerimos mantener la presión de perfusión intraperitoneal en 60 mmHg en base al control de la presión intraabdominal aumentada (Opinión de experto). |
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