Miastenia gravis: preguntas frecuentes

La miastenia gravis es un trastorno neuromuscular autoinmune crónico que causa debilidad del músculo esquelético. Su fisiopatología implica una pérdida de la función del receptor de acetilcolina (AChR) en la unión neuromuscular.

Es más probable que ciertos grupos de músculos esqueléticos estén involucrados que otros, pero el patrón varía ampliamente entre los pacientes y depende del curso clínico individual. En consecuencia, la miastenia gravis generalmente se clasifica como ocular (en la que la debilidad se limita a los músculos oculares extrínsecos y al elevador del párpado superior) o generalizada (en la que están involucrados músculos más allá de los de la forma ocular, incluidos los de las extremidades, el músculo bulbar y la región orofaríngea, y los músculos de la respiración).

Las siguientes 12 preguntas y respuestas frecuentes tienen como objetivo proporcionar información actualizada, de alto rendimiento y clínicamente relevante sobre la miastenia gravis.

1- ¿Qué poblaciones están en riesgo?

Los parientes de primer grado de las personas con miastenia gravis tienen un mayor riesgo no solo de miastenia gravis, sino también de otras enfermedades autoinmunes. La enfermedad tiroidea (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves) es la más frecuente, seguida de la artritis reumatoide.

La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero el inicio tiene una distribución bimodal, con el primer pico en pacientes en la adolescencia y los 20 años, y el segundo pico en pacientes de 50 y 60 años. La edad de inicio ha aumentado progresivamente, junto con la proporción de hombres, por lo que la preponderancia de mujeres es cada vez menor.

2- ¿Cuándo debe pensar un clínico en este diagnóstico?

Piense en la miastenia gravis cuando un paciente tiene debilidad y fatiga, especialmente de los músculos oculares que produce diplopía variable, ptosis y cierre ocular débil. Estas son las características clínicas centrales.

La debilidad muscular fluctúa, empeorando clásicamente con la actividad física sostenida o repetitiva, al anochecer o durante la noche y mejorando con el reposo. En brazos y piernas, la debilidad suele afectar más a los músculos proximales que a los distales. En la boca y el cuello, se puede observar debilidad bulbar prominente, que incluye disartria, habla nasal, disfagia, control deficiente de la saliva, dificultad para masticar y debilidad del cuello.

Es importante señalar que los pacientes  generalmente no tienen síntomas sensoriales o de dolor, disfunción intestinal o vesical, ni cambios en el estado mental o la cognición. Además, los reflejos tendinosos profundos suelen estar intactos. La tabla 1 enumera los trastornos comunes en el diagnóstico diferencial de la miastenia gravis y sus características distintivas.

TABLA 1. Características clave que distinguen a la miastenia gravis de otros diagnósticos comunes.

3- ¿Qué pruebas deben solicitarse?

Primero se solicitan pruebas de anticuerpos, seguidas en algunos pacientes por electrodiagnóstico y otras pruebas.

Las pruebas diagnósticas de primera línea suelen ser serológicas.

Anticuerpo anti-AChR es altamente específico (>90%) y muy sensible (hasta alrededor del 85%) en aquellos con miastenia gravis generalizada.

Anticuerpos anti-MuSK. En pacientes con miastenia gravis que son seronegativos para anticuerpos anti-AChR, hasta el 37 % posee anticuerpos anti-MuSK. Sin embargo, la sensibilidad del anticuerpo anti-AChR es más baja, alrededor del 50%, en aquellos que tienen miastenia gravis puramente ocular.

Anticuerpo antiproteína relacionada con lipoproteína 4 (LRP4) se encuentra en el 3% al 50% de los pacientes restantes con miastenia gravis generalizada que son seronegativos a los anticuerpos anti-AChR y anti-MuSK.

Anticuerpos antimúsculo estriado. Son mucho menos específicos para la miastenia gravis y se observan en alrededor del 30% de los pacientes. Son más útiles como marcador de timoma, especialmente en personas que no son de edad avanzada. Por lo tanto, la miastenia gravis no puede ser confiablemente diagnosticada sobre la base de anticuerpo antimúsculo estriado positivo solo.

Dos pruebas de electrodiagnóstico (estimulación nerviosa repetitiva y electromiografía de fibra única) brindan evidencia objetiva del deterioro de la transmisión de la unión neuromuscular y son útiles para diagnosticar la miastenia gravis. No es necesario que se realicen en todos los pacientes, pero brindan evidencia diagnóstica de apoyo, especialmente en aquellos seronegativos y cuando se necesita una rápida confirmación.

Estimulación nerviosa repetitiva utiliza "trenes" repetidos de estimulación nerviosa para generar respuestas musculares eléctricas. La sensibilidad y la especificidad de la estimulación nerviosa repetitiva dependen de las combinaciones de nervio y músculo examinadas, la gravedad de la miastenia gravis y los valores de corte utilizados para una respuesta decreciente. Su sensibilidad diagnóstica general oscila entre un 30 % y un 80 % para la enfermedad generalizada, con menor sensibilidad en la enfermedad más leve o cuando se examinan los músculos distales. En la miastenia gravis ocular, su sensibilidad es solo del 10% al 30%.

Electromiografía de fibra única utiliza pequeños electrodos de aguja para medir la variabilidad de los potenciales de una sola fibra muscular, un reflejo de la transmisión de la unión neuromuscular. Es más sensible que la estimulación nerviosa repetitiva (62% a 99% para la miastenia gravis ocular y 75% a 98% para la miastenia gravis generalizada). Por lo tanto, un resultado normal en un músculo clínicamente débil básicamente descarta la miastenia gravis. Su especificidad informada varía del 66% al 98% para la miastenia gravis ocular y hasta el 98 % para la miastenia gravis generalizada.

También son útiles en pacientes con sospecha de miastenia gravis las pruebas para enfermedades comórbidas comunes, por ejemplo, tomografía computarizada de tórax o resonancia magnética para anomalías tímicas. Uno debe estar alerta a las características clínicas que pueden sugerir condiciones autoinmunes comórbidas que requerirían pruebas serológicas adicionales, como inmunoglobulina estimulante de la tiroides, peroxidasa antitiroidea, antitiroglobulina o factor reumatoide.