Acné vulgar en adolescentes

El acné vulgar (en adelante acné) es una de las enfermedades inflamatorias de la piel más comunes observadas en todo el mundo, con un pico de prevalencia entre los 15 y los 20 años de edad en todos los grupos étnicos.^1-3 Fue considerado como una enfermedad transitoria en la adolescencia, pero ahora se reconoce que el acné se presenta antes ^4,5 y con una mayor duración, ^6,7 con la posibilidad de persistir hasta bien entrada la edad adulta si no se trata de manera efectiva. La razón de este cambio sigue sin estar clara; podría ser el resultado de una dieta occidental (p. ej., aumento del consumo glucémico), inicio más temprano de la pubertad, deriva genética u otros factores ambientales.

La carga del acné es sustancial.⁸ La naturaleza visible de la condición hace que sea un problema cosméticamente inaceptable, lo que da como resultado una industria cosmética para el acné de varios millones de libras y una carga sustancial para los servicios de salud. El acné afecta a los adolescentes en un momento en que están pasando por cambios tanto físicos como sociales y puede tener un profundo efecto negativo sobre el estado de ánimo y el bienestar psicosocial. Los efectos combinados del acné y la cicatrización o pigmentación resultante (la hiperpigmentación es el cambio pigmentario más común), o ambos, pueden resultar en baja autoestima, depresión y ansiedad.

La patogenia del acné implica la producción de sebo, hiperqueratinización en el conducto intrafolicular del folículo pilosebáceo, colonización por Cutibacterium acnes, y una pérdida de diversidad de cepas y reacciones de complejos inmunes que conducen a la inflamación. La inflamación es clave para la patogénesis como se muestra en la inflamación subclínica encontrada histológicamente en piel propensa al acné.⁹   

En la adrenarca, el aumento de la producción de dehidroepiandrosterona suprarrenal es el desencadenante de aumentos de sebo mediados por la producción de andrógenos y un aumento de queratinocitos en folículos susceptibles.¹⁰ La adrenarca temprana en las niñas es un factor de riesgo reconocido para el acné más severo.²   El aumento de la excreción de sebo está asociado con acné¹¹ más severo y lesiones más inflamatorias.¹²

El acné ocurre más comúnmente en la cara (en el 92% de los casos) pero también podría afectar la espalda (61%) y el pecho (45%).¹³

Las características clínicas del acné son seborrea, lesiones inflamadas conocidas como pápulas, pústulas (≤5 mm en de diámetro) y nódulos (>5 mm de diámetro), comedones abiertos conocidos como puntos negros y comedones cerrados conocidos como puntos blancos.

El acné comedonal puede ser detectado en algunos niños antes de cualquier signo manifiesto de la pubertad, y el desarrollo temprano de acné comedonal en niñas y la presentación mediofacial en todos los géneros podría ser un predictor de enfermedad más grave en la vejez.^1,2

La presentación clínica puede variar de lesiones comedonales faciales leves, con o sin lesiones inflamatorias escasas, a una enfermedad inflamatoria agresiva, generalizada y fulminante con trastornos sistémicos asociados. Las máculas inflamatorias son lesiones planas que retroceden y pueden persistir durante muchas semanas, contribuyendo a la apariencia eritematosa general de la piel afectada por el acné.

Una consecuencia común del acné es la cicatrización; puede presentarse como cicatrización atrófica debido a la pérdida de tejido o, por el contrario, como cicatrización elevada hipertrófica o queloide debido al exceso de desarrollo de tejido. La hiperpigmentación se ve con frecuencia, particularmente en tonos de piel más oscuros, y puede persistir por muchos meses a años en algunos individuos.¹⁴ La mayoría de los individuos tienen una mezcla de lesiones comedonales e inflamatorias, y otras secuelas clínicas.

El tratamiento eficaz del acné en adolescentes depende de muchos factores, incluyendo la severidad, los factores exacerbantes, las comorbilidades físicas y psicológicas, el tono de piel, el impacto de la enfermedad, la preferencia del paciente y la presencia de secuelas clínicas. Estos factores deben ser considerados al seleccionar y prescribir tratamientos.

La evaluación precisa de la gravedad del acné es notoriamente desafiante. Se adoptaron muchos sistemas de calificación, pero pocos están validados.¹⁷ El sitio afectado, la extensión del acné, el número de lesiones y el grado de seborrea, inflamación y las secuelas clínicas y psicológicas contribuyen y deben ser consideradas en cualquier evaluación de la gravedad.

Las preocupaciones relacionadas con la apariencia se informan con frecuencia especialmente durante la adolescencia.¹⁸ El uso de medidas de calidad de vida (HRQoL) y medidas de resultado reportadas por el paciente (PROMs) pueden capturar el impacto de acné y la respuesta al tratamiento.

No existe una herramienta universalmente estandarizada o validada para su uso en adolescentes, pero están disponibles varias medidas específicas de la enfermedad y podrían resultar útiles en un entorno clínico.

La iniciativa de la Red de Investigación de Resultados Básicos del Acné (ACORN en inglés) ha identificado varias medidas de calidad de vida para evaluar HRQoL. Acne-Q y Comp-AQ, que son dos PROMs utilizados para medir el acné facial y del torso, se encontró que estaban validados con un estándar suficiente para ACORN para sugerir su consideración como medidas para calidad de vida asociada con el acné.¹⁹

ACORN sugiere que el Cuestionario de Calidad de Vida Específico para el Acné y la Escala de Síntomas e Impacto del Acné también podrían ser consideradas con validez de contenido adicional.¹⁹ Las alternativas utilizadas en ensayos clínicos incluyen el Índice de Discapacidad del Acné de Cardiff y la Evaluación de los Efectos Psicológicos y Sociales del Acné.

Evidencia internacional y guías basadas en expertos están disponibles para informar la selección del tratamiento para el acné en adolescentes y adultos.^20–24 Los objetivos del tratamiento son aliviar los signos y síntomas clínicos del acné, mejorar el bienestar psicosocial, y prevenir las secuelas clínicas y psicológicas. Un retraso en el tratamiento efectivo del acné es más probable que produzca cicatrices clínicamente relevantes y pigmentación, de ahí que se defiende el tratamiento temprano dirigido a tratar a los procesos inflamatorios subyacentes.^{16, 25, 26}

Los adolescentes con acné deben recibir información para permitirles comprender las razones de su acné, las opciones de tratamiento y los resultados probables.

Se recomienda dar consejos de cuidado de la piel, incluido el uso de un producto limpiador no alcalino (syndet), evitar productos a base de aceite y productos comedogénicos, y abstenerse de apretarse y rascarse. Es importante explicarle a la gente con potencial de gestar que muchas opciones de tratamiento para el acné, incluidos algunos tratamientos tópicos, están contraindicados en el embarazo y que se requiere un método anticonceptivo eficaz o seleccionar un tratamiento alternativo.

Persiste el debate sobre si y cómo la dieta podría tener un papel en el acné y la mayoría de las guías no recomiendan un tratamiento dietético específico. Sin embargo, sería útil evaluar la ingesta dietética, especialmente con respecto a la alta carga glucémica en la dieta, la ingesta de leche y los suplementos nutricionales como la proteína del suero, todas las cuales han demostrado estar asociadas con acné.^27–31

El factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) puede potencialmente estimular la producción de andrógenos e inducir la proliferación de sebocitos y de queratinocitos. Debido a que las dietas que contienen cargas glucémicas altas podrían aumentar el IGF-1, reducir la carga glucémica en la dieta u optar por dietas de bajo índice glucémico podría resultar en una mejora del acné. Sin embargo, una revisión sistemática Cochrane de 2015 encontró pruebas insuficientes para apoyar una dieta de bajo índice glucémico para el tratamiento del acné³² y concluyó que se requieren más pruebas.

El consumo de leche también se ha implicado en el acné porque la leche puede aumentar las concentraciones de insulina e IGF-1 y contiene precursores de dihidrotestosterona, en forma de IGF-1 bovino.^33,34 Un metanálisis que incluye 14 estudios observacionales encontró una asociación positiva entre el acné y la ingesta de leche entera, leche baja en grasa y leche descremada.³⁵ Los hallazgos indicaron que el acné tenía asociaciones más fuertes con la ingesta de leche baja en grasa y leche descremada.³⁵ Después de que se han establecido hábitos dietéticos, se puede aconsejar a las personas si su dieta podría estar implicada en contribuir a su acné.³⁶

Las guías internacionales son muy similares en sus recomendaciones para el tratamiento tópico. La mayoría recomienda que a los adolescentes con acné se les debe ofrecer un tratamiento de 12 semanas de opciones de tratamiento de primera línea.^{19, 22} Estos tratamientos deben implementarse después de tomar en cuenta la gravedad del acné y teniendo en cuenta las preferencias personales, después de discutir las ventajas y desventajas de cada opción de tratamiento.

Los principios del tratamiento incluyen el uso de tratamientos combinados de retinoides tópicos o agentes antimicrobianos, o ambos, evitando los antibióticos como monoterapia.

Están disponibles varias combinaciones fijas de productos tópicos que se puede seleccionar como terapia de primera línea para el acné. Si están contraindicadas las combinaciones fijas de productos tópicos o no se toleran como tratamiento de primera línea, se pueden usar tratamientos alternativos, incluida la monoterapia con peróxido de benzoilo tópico, un retinoide tópico, o ácido azelaico.

La irritación de la piel se asocia comúnmente con la aplicación de tratamientos tópicos, como el peróxido de benzoilo o los retinoides, y pueden mitigarse comenzando con la aplicación en días alternos o terapia de contacto corto (p. ej., lavando el producto tópico después de 1 o 2 h), y combinando tratamientos tópicos con preparaciones dermocosméticas.

Evidencia débil y opiniones de expertos sugieren que esta combinación puede mejorar la tolerabilidad y ayudar a mejorar la adherencia a la terapia tópica.^37,38

Las tetraciclinas de segunda generación se consideran antibióticos orales apropiados para personas con acné moderado a grave junto con una combinación fija de productos tópicos que contienen peróxido de benzoilo y un agente antimicrobiano no antibiótico. Para las personas que no pueden tolerar o tienen contraindicaciones para las tetraciclinas recomendadas, se puede administrar un macrólido (p. ej., eritromicina) o trimetoprima como un antibiótico oral alternativo junto con la terapia tópica.

Las contraindicaciones para las tetraciclinas orales incluyen embarazo y edad menor de 8 años. Sin embargo, debido a que las tetraciclinas se depositan en huesos y dientes y pueden causar tinción e hipoplasia del esmalte dental, estos antibióticos a menudo no se usan hasta que los dientes permanentes están desarrollados (alrededor de los 12 años).

Trimetoprima no tiene licencia para su uso en el acné y se ha asociado con el síndrome de Steven-Johnson y necrosis epidérmica tóxica en casos raros; por lo tanto, no está recomendado como tratamiento de primera línea.

Los antibióticos orales pueden estar asociados con efectos secundarios, como malestar gastrointestinal; sin embargo, una preocupación importante es que su uso podría conducir a resistencia a los antimicrobianos. Por esta razón, siempre debe adoptarse el uso juicioso de los antibióticos y, cuando sea posible, deben considerarse terapias no antibióticas cuando se selecciona un tratamiento inicialmente. Sin embargo, cuando se requiere administrar antibióticos, la monoterapia con un antibiótico tópico u oral, o una combinación de un antibiótico tópico y oral debe ser evitada.

En la revisión del tratamiento, se debe considerar si las terapias basadas en antibióticos pueden ser reemplazadas por tratamientos no antibióticos efectivos como medios para reducir la probabilidad de resistencia a los antimicrobianos.

Las guías internacionales son inconsistentes en sus recomendaciones para el uso de la combinación oral de anticonceptivos como tratamiento para el acné. La guías NICE para el acné sugieren que la evidencia sobre la eficacia de la píldora combinada para tratar el acné es débil.²⁰ Por lo tanto, estas guías no lo recomiendan como una opción de tratamiento para el acné, excepto el co-ciprindiol (ciproterona acetato-etinilestradiol), que se recomienda como un tratamiento de segunda línea para pacientes con acné y síndrome de ovario poliquístico.²⁰

Sin embargo, otras guías, incluyendo las producidas por el Foro Europeo de Dermatología²¹ y la Academia Americana de Dermatología,²² recomiendan el uso de un anticonceptivo oral combinado para acné en mujeres, si el individuo requiere un anticonceptivo o tiene problemas menstruales que podrían mejorarse o regularse con él.

Las guías pediátricas de acné basadas en la evidencia sugieren que una combinación de anticonceptivos orales bajos en estrógenos puede ser útil, pero se recomienda evitar su uso dentro de los 2 años posteriores al inicio de la menstruación o en niñas con acné menores de 14 años, a menos que esté clínicamente justificado, porque persisten algunas preocupaciones sobre la osteopenia potencial o la disminución de la densidad mineral ósea.²³

Una revisión sistemática Cochrane de 2012 sugirió que todos los anticonceptivos orales combinados mostraron cierta eficacia en el tratamiento del acné debido a sus efectos estrogénicos; sin embargo, los datos fueron escasos sobre las diferencias en eficacia de los anticonceptivos combinados que contienen progestágenos variables.³⁹

En un metanálisis de 32 ensayos controlados aleatorios, ⁴⁰ los antibióticos fueron superiores a los anticonceptivos orales para reducir las lesiones de acné a los 3 meses, pero fueron equivalentes a los 6 meses.

El retraso en el inicio de la acción que resulta en el beneficio del tratamiento con anticonceptivos orales, que puede ser de 3 a 6 meses, hace hincapié en la necesidad de considerar el uso de anticonceptivos orales combinados como parte de un régimen junto con los agentes tópicos y los antibióticos en lugar de como una monoterapia.⁴⁰

Existe preocupación acerca de las interacciones entre la combinación de anticonceptivos orales y antibióticos cuando se usan juntos para tratar el acné, ya que podrían reducir la eficacia del anticonceptivo. Sin embargo, los estudios farmacocinéticos han demostrado que las concentraciones de estrógeno en el suero son afectadas por las tetraciclinas y que la tasa de fracaso de los anticonceptivos orales combinados utilizados con tetraciclinas no es mayor que la tasa de fracaso cuando se usa solo.⁴¹ El único antibiótico que hasta ahora ha demostrado que reduce la eficacia de la píldora anticonceptiva combinada es la rifampicina.⁴²

Se debe usar una píldora anticonceptiva oral combinada en preferencia a la píldora de progesterona sola si una persona que recibe tratamiento para el acné desea usar un tratamiento anticonceptivo hormonal.

El acetato de ciproterona es una terapia antiandrógeno muy eficaz y se ha utilizado como parte de una píldora combinada (es decir, junto con etinilestradiol), pero también se ha utilizado solo o además de la píldora combinada para aumentar las propiedades antiandrogénicas. Se han planteado preocupaciones después de una asociación informada entre el uso de dosis altas de acetato de ciproterona a largo plazo y meningioma.⁴³

Se han recomendado otros antiandrógenos para tratar el acné en mujeres y niñas, incluyendo espironolactona y metformina, como se analiza más adelante en esta revisión.

La isotretinoína oral es un tratamiento altamente efectivo para el acné, pero ha suscitado controversia debido a las preocupaciones reportadas de seguridad. Para muchos adolescentes, un solo curso de isotretinoína eliminará su acné, y algunos no requieren ningún tratamiento adicional.