Hidrocortisona en la neumonía grave adquirida en la comunidad

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad sigue siendo un importante problema de salud pública. En todo el mundo, se produjeron 489 millones de infecciones de las vías respiratorias inferiores en 2019.  En los Estados Unidos, más de 1,5 millones de adultos son hospitalizados anualmente por neumonía adquirida en la comunidad. En 2019, la neumonía fue la novena causa principal de muerte en los Estados Unidos y la principal causa de muerte por infección (aproximadamente 50 000 muertes). En los países de ingresos altos, la tasa mensual de muerte entre los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad es de aproximadamente 10 a 12%. 4,5 Entre los pacientes que reciben algún tipo de ventilación mecánica, la mortalidad puede llegar al 30%.

La neumonía puede conducir a una inflamación pulmonar y sistémica intensa, lo que da como resultado una alteración del intercambio de gases, sepsis e insuficiencia orgánica, y un mayor riesgo de muerte. Los glucocorticoides tienen poderosas actividades antiinflamatorias e inmunomoduladoras que mitigan las consecuencias de la neumonía.

Siete ensayos controlados aleatorios mostraron que los glucocorticoides tenían efectos positivos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de gravedad variable; sin embargo, con la excepción de un ensayo, ninguno de estos ensayos mostró una diferencia entre los grupos con respecto a la mortalidad. Un metanálisis de seis de estos ensayos sugirió que los glucocorticoides redujeron el tiempo hasta la estabilización clínica y la duración de la estancia hospitalaria sin mejorar la supervivencia. Otro metanálisis que incluyó ensayos abiertos o que se consideró que tenían riesgo de sesgo sugirió que los glucocorticoides redujeron la mortalidad entre los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave, con una calidad de evidencia moderada.

Realizamos el ensayo Community-Adquired Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE COD) para evaluar si el tratamiento temprano con hidrocortisona reducía la mortalidad a los 28 días entre los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) por neumonía grave adquirida en la comunidad.

Antecedentes

No está claro si los efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores de los glucocorticoides pueden disminuir la mortalidad entre los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave.

Métodos

En este ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, de fase 3, asignamos a adultos que habían ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por neumonía grave adquirida en la comunidad para que recibieran hidrocortisona intravenosa (200 mg diarios durante 4 u 8 días según lo determinado por la mejoría clínica, seguido de una reducción gradual durante un total de 8 o 14 días) o recibir placebo. Todos los pacientes recibieron terapia estándar, incluidos antibióticos y atención de apoyo. El resultado primario fue la muerte a los 28 días.

Resultados

Un total de 800 pacientes se habían aleatorizado cuando se detuvo el ensayo después del segundo análisis intermedio planificado. Se analizaron los datos de 795 pacientes.

Para el día 28, la muerte había ocurrido en 25 de 400 pacientes (6,2 %; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 3,9 a 8,6) en el grupo de hidrocortisona y en 47 de 395 pacientes (11,9 %; IC del 95 %, 8,7 a 15,1) en el grupo de placebo (diferencia absoluta, −5,6 puntos porcentuales; IC del 95 %, −9,6 a −1,7; P = 0,006).

Entre los pacientes que no estaban sometidos a ventilación mecánica al inicio del estudio, se realizó intubación endotraqueal en 40 de 222 (18,0 %) en el grupo de hidrocortisona y en 65 de 220 (29,5 %) en el grupo de placebo (razón de riesgo, 0,59; IC del 95 %, 0,40 a 0,86).

Entre los pacientes que no estaban recibiendo vasopresores al inicio del estudio, dicha terapia se inició el día 28 en 55 de 359 (15. 3 %) del grupo de hidrocortisona y en 86 de 344 (25,0 %) en el grupo de placebo (índice de riesgo, 0,59; IC del 95 %, 0,43 a 0,82).

Las frecuencias de infecciones intrahospitalarias y hemorragia digestiva fueron similares en los dos grupos; los pacientes del grupo de hidrocortisona recibieron dosis diarias más altas de insulina durante la primera semana de tratamiento.

Figura. Alta de la UCI el día 28. Se muestra el porcentaje acumulativo de pacientes que fueron dados de alta de la UCI el día 28 (un resultado secundario del ensayo). La duración de la estancia en la UCI se comparó en el marco de un modelo de riesgo competitivo, considerando la muerte como un evento competitivo. Para los resultados secundarios, los anchos de los intervalos de confianza no se han ajustado por multiplicidad y no se pueden usar en lugar de la prueba de hipótesis.